|
ÖZET : Perinatal mortalite oranı, 1000 doğumda fetal ve erken neonatal ölümlerin toplamı olarak tanımlanır. Fetal mortalite oranı 1000 doğumda 20 gebelik haftası üze'rindeki ölü doğum oranı, erken neonatal mortalite ise 1000 canlı doğumda ilk 7 gün içindeki yenidoğan ölüm oranı olarak tarif edilmektedir
Günümüzde obstetrik uygulamanın temel amacı perinatal mortaliteyi mümkün olan en düşük seviyeye indirmektir. Bu amaç ülkenin genel sağlık politikasının ayrılmaz bir parçası olup perinatal mortalite oranı, toplumda ana çocuk sağlığı hizmetlerinin etkinliğinin değerlendirilmesinde ve diğer ülkeler ile kıyaslanmasında kullanılan önemli bir ölçüdür. Perinatal mortalitenin irdelenmesi, fetus ve yenidoğan ölümlerinde rol alan faktörlerin belirlenerek, bunlara yönelik tedbirlerin geliştirilmesine olanak sağlayacaktır. Sağlık hizmetinde rol alan kurumlar da kendi perinatal mor-talitelerini tesbit ederek ve irdeleyerek, yıllar içindeki gelişimini ortaya koymalı, perinatal mortaliteye neden olan ana faktörleri belirleyerek eksikliklerini düzeltme yönüne gitmelidir
Perinatalk mortalite oranlan dünyanın değişik ülkelerinde büyük farklılıklar göstermekle birlikte, gelişmiş ülkelerde 1000 doğumda 10'un altına düşürülebilmiştir . İsveç, Finlandiya ve Japonya perinatal mortalite oranı en düşük olan ilk üç ülkedir. Avrupa ülkelerindeki perinatal mortalite oranlan % 7.3 ile 16.5 arasında değişmektedir. Antenatal ba kım ve intrapartum yönetim, fetal ölümler üzerinde belirleyici faktör iken, neonataloji konusundaki teknik ve bilgi bi-rikimindeki gelişmeler ise erken neonatal ölümler üzerinde etkin rol oynamaktadır. Günümüzde perinatal mortalitede- ki düşüş başlıca neonatal mortalitedeki düşüşe bağlıdır. Neonatal yoğun bakım ünitesindeki teknik ilerlemeler özellikle düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlann yaşatılabilmesine olanak sağlamıştır. Perinatal mortaliteyi mümkün olan en düşük seviyeye getirebilmek için günümüzde fetal mortaliteyi azaltıcı önlemler üzerinde durmak gerekmektedir
Perinatal mortalite oranlan istatistiksel değerler olup, ölümlerin nedenleri ve önlenebilirlikleri konusunda fikir ver mezler. Perinatal ölümlerin nedenlerini ortaya koyabilmek ve bunlan önleyici tedbirleri oluşturabilmek için perinatal ölüm nedenlerini belirli bir sınıflama içinde ele almak gerekmektedir. Wigglesworth'a göre sınıflama basit ve uygulanabilir olmalı, ölüm nedenlerini net olarak ortaya koyabilmeli ve perinatal mortaliteyi azaltıcı tedbirlerin alınmasında yol gösterici olabilmelidir [#3]. Perinatal ölümlerin sınıflanması konusunda çok çaba sarfedilmesine karşın günümüzde bile tam bir fikir birliği sağlanamamıştır. Perinatal mortalite konusunda önerilen sınıflamalardaki ana problem ölüm nedeni olarak tek bir faktörün gösterilmesi, buna karşılık gerçekte fetal ve neonatal ölümlere değişik faktörlerin bir arada etki etmesidir
Perinatal ölümlerde, ölümlerin gerçek nedenini araştırmak, ölüm nedeni olarak düşünülen klinik yorumun doğruluğunu irdelemek ve konjenital anomalileri belirlemek amacı ile otopsi yaptınlmalıdır. Perinatal ölümlerde bildirilen otop si sıklığı merkezlere bağlı olarak % 30 ile 81 arasında değişmektedir [#4]. Otopsi sonrası ölüm nedeni olarak düşünü len klinik görüşten farklı sonuç bulunması bir çalışmada % 11.5 [#5] olarak bildirilmiştir. Bu farklılıkta rol oynayan asıl faktör ise klinik olarak şüphelenilmeyen ve otopsi ile tesbit edilen anomalilerdir.
Konjenital anomaliler perinatal dönemdeki ölümlerin önemli bir kısmının nedenidir. Konjenital anomalilerin büyük çoğunluğu kromozom bozukluğuna bağlıdır veya bir sendromun parçasıdır. Özellikle bu olgularda otopsi ve kromo zom çalışması ile elde edilecek olan bilgi, hastalığın tekrarlama riskinin belirlenmesinde ve sonraki gebeliklerin takibinde son derece gerekli ve önemlidir. Refere merkezlerde, sonraki gebelikleri takip açısından ve perinatal ölüm nedenini anlamak için perinatal ölümlerde otopsi yapılması gereklidir. Bu bakış açısı ile perinatal otopsi Kadın Doğum hekimi, Neonatolog, Klinik Genetikçi ve Patologdan oluşan bir ekip işidir. Otopsiyi yapacak olan patologunda, perinatal otopsi konusunda uzmanlaşmış olması gereklidir.
Ekip çalışması içinde Kadın Doğum hekimi gebeliğin takibi ve doğum ile ilgili bilgileri, Çocuk Hekimi neonatal öy küyü detaylı olarak ortaya koymalıdır. Otopsi anında gerekli olduğunda klinikg enetisyen, otopsi yapılacak olan çocuğu incelemeli ve düşündüğü sendroma yönelik olarak patologla birlikte çalışmalıdır. Normalliği veya anormalliği dökümante etmek ve sözcüklerle ifadesi güç olan anomalileri görüntülemek amacı ile fotoğraf çekilmelidir. Tüm vücut radyografisi (yan ve ön-arka) otopsinin rutin bir parçası olmalıdır.
Malformasyonu olanlarda, intrauterin gelişme geriliği olanlarda, anne anamnezinde daha önceki gebeliklerinde fetal kayıp anamnezi olanlarda karyotip araştırması yol gösterici olabilir. Kromozom tetkiki için, ölüm 48 saat içinde olduysa kordon veya kalp kanı incelenebilir, deri biopsisi yapılabilir [#6]. Plasentanın fetal kısmındaki hücrelerin, fetusun ölümünden sonra da bir kaç hafta canlı kalabildiği gösterilmiştir. Bu gibi olgularda fetal membran veya koryon- dan steril şartlarda biopsi alınarak karyotip denenebilir. Bakteryal veya viral nedenlere bağlı fetal kayıp düşünülen olgularda beyin omurilik sıvısından, akciğer veya karaciğer dokusundan, kardiak kandan mikrobiyolojik incelemek için steril şartlarda örnek alınmalıdır, fetal ölümlerde mutlaka plasenta da histolojik olarak incelenmelidir. Tüm bu çalışmaların sonunda elde edilen bilgi ekip tarafından değerlendirilerek ölümün nedeni ortaya konulmalıdır. Bu yaklaşım içinde perinatal otopsi, ölümün gerçek nedenini öğrenmek ve kişinin daha sonraki gebeliklerinin takibi açısından zorunludur. İncelemelerin temel amacı ölüm nedenini belirlemesi yanında olayın tekrarlama riskini saptamak ve daha sonraki gebeliklerde prenatal tanı ve takibi yönlendirmektir.
Kliniğimizin 1986-1992 tarihleri arasındaki fetal mortalite oranı % 24.39, erken neonatal mortalite oranı % 19.3 ve perinatal mortalitesi % 43.22 dir. Perinatal ölümlerin % 54.47'si antepartum veya intrapartum asfiksiye, % 17.34'ü konjenital anomalilere, % 13.27'si hiyalen membran hastalığı veya inmatür akciğere bağlı oluşmuştur.
Günümüzde antenatal takipte ultrasonografi ile fetal anomalilerin erken tesbiti ve bu gebeliklerin 20. gebelik haftasından önce sonlandırılmaları anomalilere bağlı fetal mortalite oranını azaltacaktır. Ayrıca ultrasonografi ile fetal gelişimin izlenmesi amnios sıvısının değerlendirilmesi kronik hipoksik fetusların tanınmasına olanak sağlayacaktır. Ante partum dönemde fetal iyilik halinin belirlenmesi için kullanılan kardiyotokografi ve dopler uygulamaları ile antepartum dönemde hipoksiye bağlı fetal ölümlerin minumuma inmesi ve hatta morbiditenin önlenmesi ile neonatal mortalitenin düşürülmesi sağlanmalıdır. Perinatoloji kavramı içinde antenatal takibin yapılması ve yaygınlaştırılması perinatal mortalitenin istenilen seviyeye indirilmesinde ana faktördür
|
