İkiz gebelikte down sendromunun prenatal tanısı: İkinci trimester ultrasonografinin önemi

Amaç

Çoğul gebeliklerde hem fetal anomali oranları daha yüksek olduğundan, hem de kromozomal anomali yönünden serum biyokimyasal tarama yöntemleri güvenilir olmadığından, bu tür gebeliklerde fetal anomalilerin saptanması sorun oluşturmaktadır Bir olgu nedeni ile, çoğul gebeliklerde ikinci trimester ayrıntılı ultrasonografinin öneminin vurgulanması amaçlanmıştır.

Olgular

Yirmiyedi yaşında, 3 çocuğuna 16 haftalık ikiz gebede detaylı ultrasonografik incelemede, fetuslardan birinde nukal kalınlığın normalin üzerinde (8 mm) saptanması nedeniyle amniosentez uygulandı Amniosentez neticesi, nukal kalınlık artışı olan fetusta Down sendromu (47, XY, +21), diğer fetusta normal olarak raporlandı İkiz gebeliğin dikoryonik olması göz önünde bulundurularak, ailenin de onayı alındıktan sonra Down sendromlu fetusa 19 gebelik haftasında intrakardiak potasyum klorür injeksiyonu ile selektif fetisit uygulandı Gebeliğin bundan sonraki bölümü komplikasyonsuz seyretti Otuzdokuzuncu gebelik haftasında sezaryen ile sağlıklı bebek doğurtuldu.

Sonuç

Çoğul gebeliklerde kromozomal ve yapısal anomalilerin saptanmasında ikinci trimester üst düzey ultrasonografinin önemli yeri bulunmaktadır

Anahtar Kelimeler

Çoğul gebelik, İkinci trimester ultrasonografi, Down Sendromu, Selektif fetisit

Giriş

Kromozomal anomalilerin prenatal tanısında, hem birinci trimester hem de ikinci trimester ultrasonografinin etkinliği bilinmektedir. Birinci trimesterde uygulanan ve giderek yaygınlaşmakta olan nukal translusensi taramasının avantajı, kromozomal anomalilerin daha erken gebelik haftalarında saptanabilmesi ve böylece, eğer gebeliğin sonlandırılması gerekirse aile için daha az travmatik olmasıdır. Günümüzde hala yaygın olarak kullanılmakta olan Down sendromu için ikinci trimester maternal serum taraması (Üçlü test gibi), tek gebeliklerde %5 yalancı pozitiflik oranıyla %60 sensitiviteye sahiptir. Ancak, çoğul gebeliklerde her bir fetusa ait kesin biyokimyasal veriler elde edilemediğinden, çoğul gebeliklerde Down sendromu için ikinci trimester maternal serum taramasının tanısal değeri kısıtlıdır [3]. İkiz gebeliklerde ikinci trimester maternal serum taramasında düşük sensitivite (%40) ve yüksek yalancı pozitiflik oranları (%15) bildirilmektedir [3], [4]. Bu nedenle, erken dönemde çoğul gebelik olduğu saptanan olgularda Down sendromu taraması için nukal testin tercih edilmesi önerilmektedir [4], [5]. Son yıllarda yapılan birçok çalışmada, ikinci trimesterde fetustaki bazı major ve minör ultrasonografik dismorfik bulguların Down sendromu tanısında kullanılabileceği bildirilmektedir [6]. Genetik sonogram olarak da adlandırılan, fetustaki bazı major ve minör ultrasonografik dismorfik bulguların belirli bir yöntem içinde (skorlama sistemi veya bilgisayar programı gibi) incelenmesi sonucunda, %4-15 yalancı pozitiflik oranıyla Down sendromlu fetusların %65-75 kadarının belirlenebileceği gösterilmiştir [#6]. Çoğul gebeliklerde ikinci trimester maternal serum taramasındaki düşük sensitivite ve yüksek yalancı pozitiflik göz önüne alındığında, ilk trimester nukal translusensi taraması yapılmadan ikinci trimestere ulaşmış çoğul gebelerde Down sendromunun prenatal tanısında genetik sonogramın daha üstün olduğu görülmektedir.
Bu olgu sunumundaki ikiz gebede, ikinci trimester ultrasonografide fetuslardan birinde nukal kalınlık artışı saptanması üzerine yapılan amniosentezde nukal kalınlık artışı olan fetusta Down sendromu saptandı ve bu fetusa selektif terminasyon uygulanarak diğer sağlıklı bebek miadda doğurtuldu. Bu olgu nedeni ile ikiz gebelerde ikinci trimester ultrasonografinin önemi vurgulanmıştır

Olgular

Yirmiyedi yaşında üçüncü çocuğuna ikiz gebe, antenatal polikliniğimize ilk kez 16. gebelik haftasında başvurdu. Olgunun 1995 yılındaki ilk gebeliği normal seyretmiş ve bir başka kurumda baş-pelvis uygunsuzluğu tanısıyla, miadda sezaryen ile sağlıklı 3750 g bir erkek bebek doğurmuştu. İkibinbir yılındaki ikinci gebeliği fetusta meningomiyelosel ve hidrosefali saptanması üzerine, 30. gebelik haftasında aynı kurumda sonlandırılmıştı. Aile anamnezinde nöral tüp defekti veya kromozomal anomalili başka kişi bulunmamaktaydı. Hastanın ikiz olan üçüncü gebeliği 16. gebelik haftasına kadar bir başka kurumda izlenmişti ve ilk trimester nukal taraması yapılmamıştı. Antenatal polikliniğimize 16. gebelik haftasında başvuran ikiz gebeye genetik sonogram yapıldı ve fetuslardan birinde nukal kalınlığın artmış olduğu (8 mm) saptandı; başka bir yapısal malformasyon veya kromozomal anomalilerin minör ultrasonografik bulgusu yoktu. Diğer fetus genetik sonogramda normaldi. Plasenta dikoryonik yapıdaydı. Yirmi G spinal iğne kullanılarak serbest el tekniğiyle ve her iki gebelik kesesine ayrı ayrı girilerek amniosentez uygulandı. Nukal kalınlık artışı olan fetusun karyotipi 47,XY,+21 (Down sendromu), diğer ikiz eşinin ise normal olarak raporlandı. Aileye genetik danışma verilerek, plasentanın dikoryonik olması nedeniyle anomalili fetus termine edildikten sonra gebeliğin devam edebileceği anlatıldı. Ailenin de isteği üzerine 19. gebelik haftasında Down sendromlu fetusa selektif fetisit uygulandı. Fetisit işlemi, maternal sedasyon veya lokal anesteziye gerek duyulmadan, 20 G spinal iğne ile serbest el tekniği kullanılarak gerçekleştirildi. İşlem sırasında, sürekli ultrason rehberliğinde spinal iğne ile önce fetal kalbin sol ventrikülüne girildi ve 2 ml KCl (%15’lik) intrakardiak olarak enjekte edilerek kardiak asistol sağlandı. Daha sonra fetal kalp 5 dakika süreyle gözlenerek kardiak asistolün devam ettiğinden emin olundu. Kardiosentez sırasında alınan kanda yapılan sitogenetik analiz, Down sendromunu yani doğru fetusun termine edildiğini göstermekteydi. Gebeliğin bundan sonraki kısmı komplikasyonsuz seyretti ve 39. gebelik haftasında sezaryen ile 3200 g ağırlığında sağlıklı bir erkek bebek doğurtuldu. Sezaryen sırasında amniotik membranlar arasında termine edilen fetusa ait kalıntılar görülmekteydi (Resim 1).

Tartışma

İkinci trimesterde Down sendromlu fetusların belirlenmesinde, özellikle son zamanlarda bazı ultrasonografik bulgular (belirteçler) kullanılmaktadır. İkinci trimesterdeki bu ultrasonografik belirteçler major ve minör olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır. Major kardiak anomaliler, duodenal atrezi, omfalosel ve hidrosefali gibi fetal malformasyonlar ve nukal kalınlık artışı major ultrasonografik belirteçler olarak kabul edilmektedir. Major ultrasonografik belirteçlerin her biri, Down sendromu tanısında düşük risk grubundaki hastalarda dahi çok yüksek spesifisitelerine bağlı olarak yüksek pozitif prediktif değere sahiptir. Minör dismorfik ultrasonografik belirteçler ise, tek başlarına anomali olmayan ve normal fetuslarda da belli bir oranda görülen, ancak anöploidili fetuslarda daha sık görülen bulgulardır. Bunlar; hafif kısa femur, hafif kısa humerus, hafif piyelektazi, ekojenik intrakardiak odak, hiperekojen barsak ve koroid pleksus kistleridir. Benacerraf ve ark. bu major ve minör ultrasonografik belirteçleri kullanarak geliştirdikleri skorlama sistemi ile, anöploidili fetusların belirlenmesinde %4 yalancı pozitiflik oranıyla, %73 sensitivite bildirmektedirler. Farklı bir yöntem kullanan Nyberg ve ark. maternal yaş, gebelik haftası ve ultrasonografik belirteçleri birlikte değerlendirerek anöploidi riskini hesaplayan bir bilgisayar programı geliştirdiler. Bu yöntemle, yüksek riskli popülasyonda 1/200 eşik değeri olarak kullanılarak %74 sensitivite elde edilmiştir. DeVore’nin çalışmasında, ikinci trimester trizomi 21 belirlenmesinde, kullanılan ultrasonografik belirteçlere bağlı olarak değişmek üzere %60-91 sensitivite elde edilmiştir. Bu çalışmada, fetal kardiovasküler ve non-kardiovasküler ultrasonografik belirteçler birlikte kullanıldığında, %6.4 yalancı pozitiflik oranıyla ikinci trimesterde Down sendromlu fetusların %75’inin belirlenebileceği gösterilmiştir. Bu çalışmaların sonuçları, ikinci trimester Down sendromu tanısında genetik sonogramın güvenle kullanılabileceğini göstermektedir. Diğer taraftan, çoğul gebeliklerde Down sendromu taramasında maternal serum belirteçlerinin tanısal değerinin kısıtlı olduğu bilinmektedir ve ikiz gebelerde yapılan çalışmalarda ikinci trimester maternal serum taramasında düşük sensitivite (%40) ve yüksek yalancı pozitiflik oranları (%15) elde edilmiştir.Bu nedenle, ilk trimester kromozomal anomali taraması yapılmamış ikiz gebelerde, ikinci trimesterde yapılan genetik sonogram, Down sendromu riskini belirlemek için en etkin yöntem olarak görünmektedir. Fetisit işlemi kardiosentez veya kordosentez ile yapılabilmektedir. Yüzaltı fetisit olgusunun retrospektif olarak incelendiği bir çalışmada, Bhide ve ark. fetisit işlemi için hem kardiak hem de umbilikal yolun, herhangi bir maternal komplikasyona neden olmadan güvenle kullanılabileceğini gösterdiler. Bugünkü bilgilerimize göre, eğer plasenta dikoryonik ise ikiz eşlerinden birinin intrauterin ölümünün, annenin ve yaşayan diğer fetusun sağlığı üzerine olumsuz bir etkisi olmamaktadır

Sonuç

Sonuç olarak, ilk trimester nukal translusens taraması yapılmamış ikiz gebelerde, Down sendromu riskinin belirlenmesi için, major ve minör ultrasonografik dismorfik belirteçlerin araştırıldığı ikinci trimester ultrasonografi (genetik sonogram) diğer yöntemlerden daha üstündür ve olanak varsa uygulanmalıdır

 

Kaynaklar

1. Snijders RJ, Noble P, Sebire N, Souka A, Nicolaides KH. UK multicentre project on assessment of risk of trisomy 21 by maternal age and fetal nuchal translucency thickness at 10-14 weeks of gestation. Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group. Lancet 1998; 352(9125): 343-6
2. Benacerraf BR, Nadel A, Bromley B. Identification of second-trimester fetuses with autosomal trisomy by use of a sonographic scoring index. Radiology 1994; 193: 135-40
3. Maymon R, Dreazen E, Rozinsky S, Bukovsky I, Weinraub Z, Herman A. Comparison of nuchal translucency measurement and second-trimester triple serum screening in twin versus singleton pregnancies. Prenat Diagn 1999; 19: 727-31
4. Cuckle H. Down’s syndrome screening in twins. J Med Screen 1998; 5[1]: 3-4
5. Neilson JP. Assessment of fetal nuchal translucency test for Down’s syndrome. Lancet 1997; 350: 754-5
6. Shipp TD, Benacerraf BR. Second trimester ultrasound screening for chromosomal abnormalities. Prenat Diagn 2002; 22: 296-307
7. Benacerraf BR. Should sonographic screening for fetal Down syndrome be applied to low risk women? Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 15: 451-5
8. Nyberg DA, Luthy DA, Resta RG, Nyberg BC, Williams MA. Age-adjusted ultrasound risk assessment for fetal Down’s syndrome during the second trimester: description of the method and analysis of 142 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12: 8-14
9. DeVore GR. Trisomy 21: 91 %detection rate using second-trimester ultrasound markers. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 133-41
10. Bhide A, Sairam S, Hollis B, Thilaganathan B. Comparison of feticide carried out by cordocentesis versus cardiac puncture. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 20: 230-2
11. Tütüncü L, Ergür AR, Yergök YZ, Müngen E, Ertekin AA. İkiz gebelikte uyumsuz gelişme ve ikizlerden birinin doğum öncesi ölümü. Perinatoloji Dergisi 1999; 7: 262-6

	Dosya / Açıklama
	Resim 1. Sezaryen sırasında plasenta, membranlar ve termine edilen Dwon Sendromlu fetusa ait kalıntıların görünümü