Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

Künye

Gebelik Üriner Enfeksiyon. Perinatoloji Dergisi 2005;13(3):114-121

Yazar Bilgileri

Levent Tütüncü1,
Nurittin Ardıç2,
Ercüment Müngen1,
Ali Rüştü Ergur1,
Y. Ziya Yergok1

  1. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği İstanbul TR
  2. GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Mikrobiyoloji ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği İstanbul TR
Yayın Geçmişi

Yayınlanma Tarihi: 15 Haziran 2005

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
Üriner enfeksiyon gebelikte en sık görülen tıbbi komplikasyonlardan birisidir.Gebeliklerin yaklaşık %5-10'unda görülen üriner enfeksiyonlar,zamanında ve etkin bir şekilde tedavi edilmediğinde,erken doğum ve düşük doğum ağırlığı gibi ciddi fetal sorunlara yol açabileceği gibi,akut pyelonefrit tablosuna ilerlediği taktirde renal yetmezlik,sepsis,solunum yetmezliği ve hatta ölüm gibi çok ciddi maternal sorunlara da neden olabilirler.Bu konuda ülkemizdeki durumu özetleyebilmek amacıyla,kliniğimizde takip edilen gebelerdeki üriner enfeksiyon sıklığı,risk faktörleri,enfeksiyon etkenleri ve görülen komplikasyonlar retrospektif olarak araştırıldı.
Yöntem
Kliniğimizde son 2 yıl içerisinde doğum yapan 1934 hastanın dosyaları retrospektif olarak tarandı. Bu kadınlardan gebelik takibi kliniğimizde yapılan ve gebeliği süresince en az bir kez tarama amaçlı idrar kültürü yapılmış olan 1326 gebe çalışmaya dahil edildi.İdrar kültürü pozitif raporlanan gebelerle (n=106), kültür sonucu negatif olanlar (n=1220) genel özellikler ve maternal/ fetal komplikasyonlar açısından birbirleri ile karşılaştırıldı.
Bulgular
Çalışmaya dahil edilen 1326 gebeden 106 (%16.98) tanesinde asemptomatik bakteriüri saptandı.Bu gebelerde eğitim düzeyi daha düşüktü,erken doğum,düşük doğum ağırlığı ve anemi sıklığı,asemptomatik bakteriüri saptanmayan kontrol grubuna nazaran daha fazla bulundu.Toplam 30 (%2.26) hasta akut pyelonefrit nedeniyle yatırılarak tedavi edildi.
Sonuç
Üriner enfeksiyonlar gebelerde ciddi maternal ve perinatal sorunlara neden olabilir.Bu nedenle tüm gebeler gebelik kontrolleri esnasında en az bir kez bakteriüri açısından taranmalı ve pozitif sonuç çıktığında uygun antibiyotik ile tedavi edilmelidir.Gebelikte akut pyelonefrit,hastane ortamında,parenteral antibiyotiklerle tedavi edilmesi ve yakından takip edilmesi gereken ciddi bir sorundur.
Anahtar Kelimeler

Gebelik,Üriner enfeksiyon,Asemptomatik bakteriüri,Pyelonefrit

Giriş
Gastrointestinal sistem (GİS) kaynaklı duplikasyon kistleri; konjenital olarak nadir görülen (1/4500) ve neonatal dönemde hafif erkek dominansı (1.2:1) ile seyreden anomalilerdir.GİS boyunca herhangi bir yerde izlenebilir ve sadece %2'den az bir kısmı posterior mediastene yerleşir.GİS duplikasyon kistleri en sık ileumdan kaynaklanır.Bu duplikasyon kistlerinin içerdiği ortak özellikler Ladd tarafından;a-kas tabakası içermesi,b-intestinal sistemi içeren epitelyal yapı içermesi,c-gelişen yapının bir kısmının intestinal sisteme tutunmuş olması,olarak bildirilmiştir(3). GİS duplikasyon kistleri klinik ve patolojik olarak; 1.Enterik duplikasyonlar ve kistler (intestinal epitel ile örtülü), 2.Bronkojenik kistler (respiratuar epitel ile örtülü), 3.Nöroenterik kistler (vertebral anomali ile ilişkili veya sinir sistemi ile bağlantısı olan) adlandırılırlar(4,5).İntestinal sisteme ait duplikasyonların birçok formunun olması,tek bir embryolojik oluşum teorisini ortaya koyamamaktadır.Notokordun GİS ile eş zamanlı divertikülazasyonunda yaşanan problemler, normal embryolojik süreçte yer alan intestinal divertikülizasyonun regresyona uğramaması sebepler arasında gösterilmektedit.Tek umbilikal arter (TUA);normalde iki arter ve bir venden oluşan umbilikal kordun, arterlerinden birinin olmaması ile meydana gelir. Beyaz ırkta görülme sıklığı % 0.9-1.2 arasında bildirilmiştir.(7,8) TUA, yapısal ve kromozom anomaliler ile beraber izlenebilir.İzole TUA olgularında kromozom anomali riski düşük iken,ek ultrason bulgusu ile seyreden olgularda anöploidi izlenme şansı artar.(9,10)
Yöntem
Kliniğimizde 1 Ocak 2003-31 Aralık 2004 tarihleri arasında 24. gebelik haftasından büyük doğum yapmış olan 1934 hastanın dosyaları retrospektif olarak incelendi.Kliniğimiz antenatal izlem polikliniğine kontrol amacı ile başvuran gebelerin tamamından rutin olarak idrar kültürü planlandığından dolayı, incelenen dosyalardan, gebelik takibi esnasında en az iki kez antenatal kontrole geldiği tespit edilen ve gebeliği süresince en az bir kez tarama amaçlı idrar kültürü yapılmış olan ve fetal anomali saptanmayan 1326 gebe çalışmaya dahil edildi. Sitometrik idrar analizi ile idrar kültür sonuçları arasında tam bir korelasyon bulunmadığından10 ve piyüri saptanmasının semptomatik ve asemptomatik üriner enfeksiyonları birbirinden ayırmada yeterli bir kriter olmadığından,11 çalışmada sitometrik idrar analizi sonucunda piyüri saptanması üriner enfeksiyon tanısı olarak kabul edilmedi ve sadece idrar kültür sonucu olan hastalar çalışmaya dahil edildi.Daha sonra çalışmaya dahil edilen 1326 gebeye ait klinik dosyalar tek tek incelenerek, hastaların genel demografik özellikleri,gebeliğin devamı esnasında ortaya çıkan komplikasyonlar,asemptomatik bakteriüri ve semptomatik üriner enfeksiyon sıklığı,anemi sıklığı,doğum şekli ve haftası, yenidoğanların doğum kiloları ve yenidoğanda görülen komplikasyonlara ait veriler toplandı. 37.gebelik haftasından önce olan doğumlar erken doğum, doğum eylemi başladığı dönemde tespit edilen %30'un altındaki hematokrit değeri anemi ve 2500 gr'ın altında olan doğum ağırlığı ise düşük doğum ağırlığı olarak kabul edildi.Çalışmaya dahil edilen hastalara ait idrar kültürü sonuçları, hastane otomasyon programı yardımıyla, mikrobiyoloji kliniği ile koordine edilerek retrospektif olarak tarandı. İdrar kültür sonuçları,tespit edilen enfeksiyon etkenlerinin görülme sıklığı açısından da değerlendirildi. Hastaların idrar örnekleri sabah ilk idrardan,steril kaplar içerisine, uygun temizliğin yapılmasını takiben orta akım idrar örneği şeklinde alındı.Örnekler standart olarak 0.001 ml'lik kalibre edilmiş özeler ile %5 koyun kanlı ve Eozin Metilen mavisi (EMB) agara ekim yapılarak,37°C'de 18-24 saat inkübasyon sonrası değerlendirildi.Alınan idrar örneğinin her bir mililitresinde, aynı etken mikroorganizmadan,1x105 veya daha fazla sayıda KOB bulunması pozitif sonuç olarak kabul edildi.Ardışık 2 kez yapılan idrar kültür sonuçları pozitif olan ancak klinik yakınma ve bulgusu olmayan gebelere asemptomatik bakteriüri tanısı konuldu ve bu hastaların tamamı eğer tespit edilen etken duyarlı ise sefuroksim aksetil (250 mg,günde iki kez) ile 5 gün süreyle, ancak tespit edilen etken duyarlı değilse uygun antibiyotik ile tedavi edildi.Rutin kontrol amacı ile başvurduğunda yapılan idrar kültür sonucu pozitif veya negatif olan ancak 38°C'den yüksek ateş,yan ağrısı,kostovertebral açıda hassasiyet gibi klinik yakınma ve bulgularla başvurarak,akut pyelonefrit tanısı konulan hastaların tamamı kliniğe yatırılarak, idrar kültürü için örnek alındıktan sonra,parenteral antibiyotik ile tedavi edildi.Bu hastalara tedavi ajanı olarak sefotaksim sodyum (1 gr,iv,2x1) kullanıldı ve tedavi klinik bulguların ortadan kalkmasından 24 saat sonrasına kadar sürdürüldü.Tedaviye yeterli yanıt alınmayan hastalarda kültür sonucunun alınmasını takiben uygun antibiyotik ile parenteral tedaviye devam edildi.Akut pyelonefrit tanısı ile tedavi edilen hastaların tamamında,akut dönem sonrası oral antibiyotik ile tedaviye devam edildi ve bu hastalar tedavinin tamamlanmasından 2 hafta sonra tekrar idrar kültürü ile değerlendirildi.Bu kontrolde kültür sonucu yine pozitif olan ancak klinik bulgusu bulunmayan gebeler gebeliğinin geri kalan döneminde profilaktik olarak, nitrofurantoin (100 mg, per-oral, 1x1) ile tedavi edildi ve bu tedavi gebeliğin 37.haftasına kadar sürdürüldü. Klinik olarak akut pyelonefrit tanısı almasına rağmen parenteral tedavi öncesinde alınan idrar kültür sonucu negatif saptanan hastalarda,rutin olarak araştırılan bakteriler dışında U. urealyticum ve M. hominis gibi başka etkenler de bulunabileceğinden(12) bu hastalarda anılan etkenlere yönelik araştırma da yapıldı.Bu araştırma için Mycoplasma-IST (bio Merioux, Fransa) besiyerine üretici firmanın direktiflerine uygun olarak ekim yapıldı ve 37°C'de 24-48 saatlik inkübasyondan sonra üreme açısından değerlendirildi. U. urealyticum ve M. hominis saptanan hastalar 14 gün süre ile eritromisin (250 mg, per-oral, 4x1) ile tedavi edildi. Çalışmaya dahil edilen 1326 gebe, asemptomatik bakteriüri saptanan ve saptanmayanlar olarak 2 gruba ayrılarak genel özellikler ve maternal/fetal komplikasyonlar açısından birbirleri ile karşılaştırıldı.Ayrıca akut pyelonefrit nedeniyle tedavi edilen gebeler de genel özellikler ve komplikasyonlar açısından değerlendirildi,ancak olgu sayısı az olduğundan normal gebeler ile istatistiksel karşılaştırma yapılmadı,sadece bizim populasyonumuzu yansıtan oranlar hesaplandı. Çalışmada istatistiksel değerlendirmeler SPSS Ver. 10.0 (Chicago, IL, ABD) programı kullanılarak, Fisher exact, Chi kare ve eşli t-test ile yapıldı ve p<0.05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışma için toplam 1934 doğum dosyası retrospektif olarak tarandı ve çalışmaya dahil edilme kriterlerine uyan 1326 gebe çalışmaya dahil edildi.Çalışmaya dahil edilen gebeler genel olarak incelendiğinde toplam 110 (%8.9) olguda erken doğum,98 (%7.39) olguda preeklampsi/eklampsi,93 (%7.01) olguda anemi,101 (%7.61) olguda düşük doğum ağırlığı ve 25 (%1.8) olguda perinatal bebek ölümü saptandı.Çalışmada değerlendirilen gebelerin 510 (%38.46) tanesinin sezaryen ile,geriye kalan 816 (%61.54) tanesinin ise normal vajinal yolla doğum yaptığı saptandı.Bu gebelerden alınan rutin idrar kültürü sonuçları incelendiğinde toplam 106 (%7.99) gebede pozitif sonuç saptandığı gözlendi ve bu 106 gebe asemptomatik bakteriüri tanısı konulan grubu oluşturdu.Bakteriüri saptanan gebelerde en sık izlenen enfeksiyon etkeni 90 gebede görülen E. coli (%84.9) idi, daha sonra sırası ile 6 gebede görülen Staphylococcus saprophyticus (%5.66),4 gebede görülen Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (%3.77),3 gebede görülen Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (%2.83) ve 3 gebede görülen diğer Enterobakteriler (%2.83) saptandı. Çalışmaya dahil edilen 1326 gebeden rutin tarama amacıyla alınan idrar kültür sonucu pozitif bulunan yani asemptomatik bakteriüri tanısı alan 106 gebe,kültür sonucu negatif olan 1220 gebe ile demografik özellikler açısından karşılaştırıldığında,eğitim düzeyi hariç her iki grup arasında anlamlı bir fark yoktu (p>0.05),ancak asemptomatik bakteriüri saptanan gebelerin oluşturduğu grupda ortalama eğitim düzeyi anlamlı derecede daha düşüktü (p=0.032), (Tablo 1).Her iki grup maternal ve fetal komplikasyonlar açısından karşılaştırıldığında, gruplar arasında doğum şekli, preeklampsi/eklampsi görülme sıklığı,pyelonefrit görülme sıklığı ve peripartum fetal ölüm oranları açısından anlamlı bir fark yoktu (p>0.05) (Tablo 2).Ancak asemptomatik bakteriüri saptanan gebelerin %16.98'inde 37.haftadan önce erken doğum saptanırken, asemptomatik bakteriüri saptanmayan gurupta bu oran %7.29 olarak bulundu ve gruplar arası olasılık oranı (Odds Ratio) 2.50 (%95 Güven aralığı-Confidence Interval 1.44-4.34) şeklinde hesaplandı (p=0.001) (Tablo 2).Her iki grup düşük doğum ağırlığı görülme oranları açısından karşılaştırıldığında ise, gruplar arası olasılık oranı (Odds Ratio) 1.98 (%95 Güven aralığı-Confidence Interval 1.08-3.62) olarak hesaplandı (p=0.024) (Tablo 2).Ayrıca gruplar anemi görülme oranları açısından karşılaştırıldığında da,asemptomatik bakteriüri saptanan gebelerde anemi sıklığının (%12.26), asemptomatik bakteriüri saptanmayan gruba nazaran (%6.55) daha fazla olduğu görüldü (olasılık oranı = 1.99) (%95 Güven aralığı = 1.06-3.71) (p=0.027) (Tablo 2). Çalışmada asemptomatik bakteriüri tanısı alan 106 gebeden 65 (%61.3) tanesinin tedaviden 2 hafta sonra kontrol kültürü yaptırmak üzere kontrole geldiği,geri kalan 41 tanesinin (%38.7) ise doğum yapana kadar tekrar kontrole gelmediği saptandı.Tedavi sonrası yapılan kültürlerin 38 tanesinde (%92.7) bakteri izole edilmedi ve bu gebelerde tedavinin başarılı olduğu kabul edildi.Geriye kalan iki gebede başka bir mikroorganizma ile reenfeksiyon olduğu saptandı ancak yapılan incelemede,gebenin uygun örnek vermediği anlaşılarak, üremenin kontaminasyondan kaynaklandığına karar verildi. Persistan enfeksiyon saptanan bir gebede ise üriner taş hikayesi olduğu anlaşıldı. Çalışmaya dahil edilen 1326 gebe içerisinden toplam 30 (%2.26) hastanın anılan dönem içerisinde akut pyelonefrit tanısı ile kliğimize yatırılarak tedavi edildiği saptandı.Bu hastalardan 4 tanesi daha önce tarama amaçlı idrar kültürü yapılarak sonucu pozitif raporlanan ve asemptomatik bakteriüri tanısı alan, bu nedenle de profilaktik olarak tedavi edilen gruptaydı.Geri kalan 26 hastada ise daha önce yapılan idrar kültürü sonucu negatif olarak raporlanmıştı.Asemptomatik bakteriüri saptanan gruptaki akut pyelonefrit görülme oranı %3.77 ile asemptomatik bakteriüri saptanmayan gruba nazaran (%2.13) hafifçe daha fazlaydı,ancak bu farklılık istatistiksel açıdan anlamlı seviyede değildi (Olasılık oranı = 1.80),(%95 güven aralığı = 0.61-5.26),(p=0.214).Bu hastalardan akut pyelonefrit tanısı ile kliniğe başvurduklarında tekrar istenilen idrar kültür sonucu pozitif olarak raporlananların sayısı 19 (%63.3) olarak bulundu.Ayrıca klinik olarak akut pyelonefrit tanısı almasına rağmen tekrarlanan idrar kültür sonucu negatif saptanan toplam 11 hastanın 8 tanesinde U. urealyticum, bir tanesinde ise M. hominis saptandı.2 hastada ise klinik bulgular akut pyelonefrit tablosu ile uyumlu olmasına rağmen,idrar kültüründe üreme olmadı.Akut pyelonefrit saptanan gebelere ait genel özellikler ve bu hastalarda görülen komplikasyonlar Tablo 3'de görülmektedir.
Tartışma
Üriner sistem enfeksiyonu gebelerde en sık rastlanılan tıbbi komplikasyonlardan birisidir ve tüm gebelerin yaklaşık %2-13'ünde asemptomatik bakteriüri,%1-2'sinde ise semptomatik enfeksiyon şeklinde kendisini gösterir(13).Her ne kadar semptomatik üriner sistem enfeksiyonlarını akut sistit ve akut pyelonefrit tabloları oluştursa da, gebelerde sıklıkla görülen suprapubik ağrı ve sık idrara çıkma gibi şikayetler nedeni ile sistit tablosu ile asemptomatik bakteriüri tablosunu birbirinden ayırmak çok kolay değildir.Ayrıca aseptomatik bakteriüri ile akut sistite yol açan enfeksiyon etkenleri sıklıkla birbirinden farklıdır ve asemptomatik bakteriüri pyelonefrite ilerleyebilir,ancak sistit nedeni değildir. Bu nedenlerle çalışmamızda semptomatik üriner enfeksiyon tablosu olarak klasik akut pyelonefrit tablosu kabul edilmiş,herhangi bir şikayeti olmayan veya müphem şikayetleri olan ve tarama amaçlı yapılan idrar kültüründe bakteriüri saptanan gebeler ise asemptomatik bakteriüri olarak değerlendirilmiştir.Buna göre bizim populasyonumuzda asemptomatik bakteriüri sıklığı %7.99, akut pyelonefrit sıklığı ise %2.26 olarak bulunmuştur.Ülkemizde yapılan başka bir çalışmada asemptomatik bakteriüri sıklığı %10.6, semptomatik üriner enfeksiyon sıklığı ise %4.6 olarak bildirilmiştir.(5)Uncu ve ark.'ları da ülkemizde yaptıkları çalışmada,asemptomatik bakteriüri sıklığını %9.3, asemptomatik bakteriüri için rutin tarama yapılan ve tedavi edilen grupta akut pyelonefrit sıklığını %0.5, tarama yapılmayan grupta ise %2.1 bulmuşlardır(14).Bizim çalışmamızda akut pyelonefrit sıklığı Uncu ve ark.'larının çalışmasından biraz daha fazla bulunmuştur.Bunun sebebi, akut pyelonefrit saptanan hastaların yaklaşık üçte birinde,rutin yöntemlerle yapılan kültürlerde ortaya çıkartılamayan,ancak özel mycoplasma kültürü yapıldığında ortaya çıkan U. urealyticum ve M. hominis'e bağlı enfeksiyonların saptanması olabilir. Son yıllarda,üriner enfeksiyonların tanısında,alınan idrar örneğinde katalaz aktivitesinin araştırılması(15),nitrit bakılması(16) veya gram boyama(11) yapılması gibi birtakım testlerin kullanılabileceği bildirilse de,bu testlerin özgünlüğü ve duyarlılığı yeterli olmadığından uzun yıllardır bakteriüri tanısının konulmasında, orta-steril idrarın kültüre edilmesi altın standart olmuştur.Sadece idrarda piyüri araştırılması ile bakteriürisi bulunan gebelerin ancak yarısına tanı konulabilmektedir(11).Genel olarak kabul edilen tanımlamaya göre,asemptomatik bakteriüri tanısı konulabilmesi,için en az 2 kez farklı zamanlarda alınan steril idrar örneğinin her 1 ml'sinde 105 KOB veya daha fazla sayıda aynı etken mikroorganizmanın üretilmesi gerekmektedir(17).Buna karşın gebelikte bakteriüri sıklığının belirlenmesi ve gerektiğinde tedavi edilmesi için gebeliğin ilk trimestrinde alınan tek bir idrar kültürünün yeterli olacağı düşünülmekte ve bu nedenle de tüm gebelere en azından bir kez tarama yapılması önerilmektedir(18).Ancak imkanlar uygunsa ve gebenin tekrar kontrole geleceği kesinse kontaminasyon riskinin yüksek olmasından dolayı,idrar kültürü pozitif raporlanan gebelerde tanının ikinci bir kez yapılacak olan idrar kültürü sonrası kesinleştirilmesi daha uygun bir yaklaşım olarak kabul edilmektedir.Ayrıca bir toplumda bakteriüri görülme sıklığı %2'den ve bakteriüri saptananlarda pyelonefrit gelişme riski %13'den fazla ise,o topluma rutin tarama yapılması maliyet açısından anlamlı bulunmuştur(19).Bu nedenle bizim kliniğimizde rutin gebelik takibine gelen tüm gebelerden en azından bir kez idrar kültürü istenmektedir ve bu çalışmada da üriner enfeksiyonların tanısında kriter olarak idrar kültürü kullanılmıştır. Cinsel yönden aktif olan kadınlardaki üriner enfeksiyonların yaklaşık olarak %90'ından E. coli sorumludur,ikinci sırada görülen etken ise Staphylococcus saprophyticus'dur(17).Gebelerde de durum pek değişmemekte ve en sık görülen üriner enfeksiyon etkenleri E. coli, Staphylococcus saprophyticus,Proteus mirabilis,Klebsiella pneumoniae,grup B streptokoklar ve nadiren U. urealyticum ile M. hominis şeklinde sıralanmaktadır(2,4).Bizim çalışmamızda da en sık tespit edilen etken E. coli olmuş, daha sonra sırası ile Staphylococcus saprophyticus,Metisiline dirençli Staphylococcus aureus,Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus ve diğer Enterobakteriler saptanmıştır.Bu sonuçlar literatürle uyumludur. Bugüne kadar yapılan birçok çalışmada gerek uygun şekilde tedavi edilmeyen asemptomatik bakteriürinin,gerekse de akut pyelonefritin erken doğum,düşük doğum ağırlığı ve hatta perinatal ölüme yol açabileceği bildirilmiş ve bu çalışmalar meta-analizlerle desteklenmiştir(7,20).Yine çok yakın zamanda yapılan bir sistematik derlemede,gebelerde asemptomatik bakteriürinin antibiyotiklerle tedavi edilmesi sonucunda akut pyelonefrit riski ve erken doğum olasılığının azaldığı bildirilmiştir(21).Sonuçta,gebelikte asemptomatik bakteriüri saptandığında hem annede hem de fetusda gelişebilecek muhtemel komplikasyonların önlenebilmesi için mutlaka uygun şekilde tedavi edilmelidir(2,6,18).Bizim çalışmamızda da asemptomatik bakteriüri saptanan gebelerin tamamı tedavi edilmiştir. Ancak buna rağmen asemptomatik bakteriüri saptanan gebelerde 37. haftadan önce gerçekleşen erken doğum oranı,2500 gr'ın altında bebek doğurma oranı ve anemi oranı daha fazla bulunmuştur.Bunun sebebi çalışmaya dahil edilen ve asemptomatik bakteriüri nedeni ile tedavi edilen gebelerin oldukça büyük bir kısmının (%38.7) tedavi verilmesinden sonra kontrolden kaybolmaları,doğum yapana kadar tekrar kontrole gelmemeleri,tedavi sonrası kontrol kültürlerini yaptırmamaları veya verilen tedaviyi yeterince almamaları olabilir. Zaten bakteriürinin tedavi edilmesine rağmen sonraki dönemde tekrarlama riskinin oldukça yüksek olduğu ve kontrol kültürlerle takip edilmesi gerektiği literatürde de bildirilmiştir(13).Ayrıca asemptomatik bakteriüri grubunu oluşturan gebelerin eğitim düzeyi anlamlı derecede düşük bulunmuştur.Dolayısıyla bu grupda görülen erken doğum,düşük doğum ağırlığı ve anemi sıklığının doğrudan asemptomatik bakteriüriye değil,aynı zamanda düşük sosyokültürel duruma ve yeterli antenatal bakım almamalarına da bağlı olabileceği akla gelebilir. Gebelerde asemptomatik bakteriüri saptandığında bunun tedavi edilmesi gerektiği bilinmekte ancak hangi tedavi ajanı ile tedavi edileceği ve tedavinin ne kadar sürdürülmesi gerektiği ise tartışmalıdır.Bu amaçla,geçmişte çok farklı sayıda antibiyotik kullanılmasına rağmen,2004 yılında yapılan bir sistematik derlemede,kullanılan ajanların hemen hepsinin etkin olduğu ve birbirlerine bir üstünlüklerinin gösterilemediği bildirilmiştir(22). Yine de tedavide en sık kullanılan ajanlar,başta bugüne kadar teratojenik etkisi gösterilmemiş olan penisilinler ve sefalosporinler olmak üzere b-laktam antibiyotikler,fosfomisin ve nitrofurantoindir(23).Bu enfeksiyonlar,son yıllarda penisilinlere karşı yüksek düzeyde direnç görülmesine karşın, oral sefalosporinler ile başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedirler.Bizim çalışmamızda da bakteriüri saptanan gebelerin tamamı sefuroksim aksetil (250 mg, günde iki kez, 5 gün süreyle) ile tedavi edildi ve bu tedavi ile %92.7 oranında başarı elde edildi.Literatürde asemptomatik bakteriüri tedavisinin süresi ile ilgili farklı sonuçlar bulunmaktadır.Bazı çalışmalarda tek doz tedavinin yeterli olduğu bildirilirken(24),başka çalışmalarda ise üç,beş veya yedi günlük tedavi süreleri önerilmiştir(4).Yapılan bir sistematik derlemede bu konuda yeterli veri olmadığı ve kesin bir sonuca varılamadığı bildirilmiştir,(259 ancak Amerikan Enfeksiyon Hastalıkları Cemiyeti tedavinin 3-7 gün sürdürülmesini önermektedir.(18) Bizim çalışmamızda ise beş günlük tedavi ile çok başarılı bir sonuç elde edilmiş ve hastaların çok büyük bir oranında (%92.7) bakteriüri ortadan kalkmıştır. Akut pyelonefrit,titreme,ateş,çoğunlukla tek taraflı yan ağrısı ile ortaya çıkan böbreğin akut,bakteriyel enfeksiyonu olarak tanımlanabilir(26).Gebeliklerin ortalama %1-2'sinde akut pyelonefrit görüldüğü ve geçmişte asemptomatik bakteriüri veya herhangi bir renal hastalık bulunmasının pyelonefrit gelişme riskini artırdığı,ayrıca asemptomatik bakteriüri tespit edilen gebelerin tedavi edilmesi halinde akut pyelonefrit gelişme olasılığının %5'in altına düştüğü bildirilmiştir(27).Bizim populasyonumuzda akut pyelonefrit sıklığı asemptomatik bakteriüri saptanan grupda %3.77, saptanmayan grupta ise %2.13 saptanmış,iki grup arasında istatistiksel anlamlı fark bulunmamıştır.Asemptomatik bakteriürinin zamanında tedavi edilmesine rağmen bu kadar yüksek oranda akut pyelonefrit gelişmesinin nedeni,yine hastaların verilen tedavi sonrası yüksek oranda kontrolden kaybolmaları ve belki de tedaviyi yeterince almamış olmaları olabilir.Ancak olgu sayısı çok az olduğundan dolayı bu konuda net bir yorum yapmak mümkün değildir. Çalışmaya dahil edilen akut pyelonefrit vakalarının yaklaşık olarak üçte birinde erken doğum, düşük doğum ağırlığı ve anemi bulunmuştur. Hill ve ark.ları,(9)yaptıkları çalışmada,kendi populasyonlarında %8 erken doğum,%7 düşük doğum ağırlığı ve %23 anemi bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda erken doğum ve düşük doğum ağırlığı biraz daha fazla bulunmuştur.Ancak Hill ve ark.'larının çalışmasında geçirilmiş erken doğum oranı sadece %3 olmasına karşın, bizim çalışmamızda bu oran %16.6 bulunmuştur.Ayrıca hipertansif gebe oranı %13.3 saptanmıştır.Dolayısıyla bizim 30 hastalık grubumuzda erken doğum ve düşük doğum ağırlığının daha yüksek oranlarda görülmesi,akut pyelonefrit tablosuna değil,hasta populasyonun erken doğum açısından riskli bir grup olmasına bağlı olabilir.Çalışmamızda,akut pyelonefrit tanısı alan hastalar ortalama 4.5 gün hastanede takip edilmiş,4 gün boyunca parenteral sefalosporin grubu antibiyotik ile tedavi edilmiş ve hastaların hiçbirisinde solunum yetmezliği,renal yetmezlik veya sepsis gibi daha ciddi maternal komplikasyonlar gelişmemiştir.Literatürde,1980'li yılların başında bu tür ciddi komplikasyonlar oldukça yüksek oranlarda (%21) bildirilmiş,28 ancak son yıllarda takip ve tedavi imkanlarının gelişmesi ile oldukça azalmıştır.
Sonuç
Gebelikte üriner enfeksiyon, oldukça sık görülen,zamanında ve uygun şekilde tedavi edilmediğinde ciddi maternal ve fetal komplikasyonlara neden olabilen önemli bir tıbbi sorundur.Bu nedenle tüm gebeler antenatal kontrolleri boyunca,mümkünse erken gebelik döneminde,en az bir kez idrar kültürü ile asemptomatik bakteriüri açısından taranmalı ve pozitif sonuç saptandığında 3-7 gün süre ile uygun oral antibiyotikler ile tedavi edilmelidir.Bu gebeler, tedavi sonrası tekrarlayan enfeksiyon açısından periyodik kültür tekrarı ile takip edilmelidir. Akut pyelonefrit tanısı alan gebeler ise mutlaka hastane şartlarında ve agresif olarak tedavi edilmeli, tedavide uygun, parenteral antibiyotikler tercih edilmelidir.
Kaynaklar
1. MacLean AB. Urinary tract infection in pregnancy. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 273-6.
2. Delzell JE Jr, Lefevre ML. Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician 2000; 61: 713-21 [Erratum in 2000; 61: 3567].
3. MacLean AB. Urinary tract infection in pregnancy. Br J Urol 1997; 80 Suppl 1:10-3.
4. Mikhail MS, Anyaegbunam A. Lower urinary tract dysfunction in pregnancy: a review. Obstet Gynecol Surv 1995; 50: 675-83.
5. Kutlay S, Kutlay B, Karaahmetoglu O, Ak C, Erkaya S. Prevalence, detection and treatment of asymptomatic bacteriuria in a Turkish obstetric population. J Reprod Med 2003; 48: 627-30.
6. Raz R. Asymptomatic bacteriuria. Clinical significance and management. Int J Antimicrob Agents 2003; 22 Suppl 2: 45-7.
7. Romero R, Oyarzun E, Mazor M, Sirtori M, Hobbins JC, Bracken M. Meta-analysis of the relationship between asymptomatic bacteriuria and preterm delivery/low birth weight. Obstet Gynecol 1989; 73: 576-82.
8. Andriole VT, Patterson TF. Epidemiology, natural history, and management of urinary tract infections in pregnancy. Med Clin North Am 1991; 75: 359-73.
9. Hill JB, Sheffield JS, McIntire DD, Wendel GD Jr. Acute pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol 2005; 105: 18-23.
10. Ardıç N, İpçioğlu OM, Kurukuyu T, Gültepe M, Özyurt M. Sitometrik idrar analizi ve idrar kültürü sonuçlarının karşılaştırılması. Türk Mikrobiyol Cem Derg 2004; 34: 9-12.
11. Bachman JW, Heise RH, Naessens JM, Timmerman MG. A study of various tests to detect asymptomatic urinary tract infections in an obstetric population. JAMA 1993; 270: 1971-4.
12. Ardıç N, Özyurt M, Erdemoğlu A, Kurukuyu T. Üriner sistem infeksiyonlarında mycoplasma hominis ve ureaplasma urealyticum araştırılması ve antibiyotik duyarlılıklarının belirlenmesi. Turkish Journal of Infection 2004; 18: 31-33.
13. Dwyer PL, O'Reilly M. Recurrent urinary tract infection in the female. Curr Opin Obstet Gynecol 2002; 14: 537-43.
14. Uncu Y, Uncu G, Esmer A, Bilgel N. Should asymptomatic bacteriuria be screened in pregnancy? Clin Exp Obstet Gynecol 2002; 29: 281-5.
15. Teppa RJ, Roberts JM. The uriscreen test to detect significant asymptomatic bacteriuria during pregnancy. J Soc Gynecol Investig 2005; 12: 50-3.
16. D'Souza Z, D'Souza D. Urinary tract infection during pregnancy--dipstick urinalysis vs. culture and sensitivity. J Obstet Gynaecol 2004; 24: 22-4.
17. Faro S, Fenner DE. Urinary tract infections. Clin Obstet Gynecol 1998; 41: 744-54.
18. Nicolle LE, Bradley S, Colgan R, Rice JC, Schaeffer A, Hooton TM. Infectious diseases society of america guidelines for the diagnosis and treatment of asymptomatic bacteriuria in adults. Clin Infect Dis 2005; 40: 643-54.
19. Wadland WC, Plante DA. Screening for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. A decision and cost analysis. J Fam Pract 1989; 29: 372-6.
20. Mittendorf R, Williams MA, Kass EH. Prevention of preterm delivery and low birth weight associated with asymptomatic bacteriuria. Clin Infect Dis 1992; 14: 927-32.
21. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004; (2).
22. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2004; (2).
23. Christensen B. Which antibiotics are appropriate for treating bacteriuria in pregnancy? J Antimicrob Chemother 2000; 46 Suppl A: 29-34.
24. Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 279-82.
25. Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gulmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2).
26. Ribeiro RM, Rossi P, Guidi HG, Pinotti JA. Urinary tract infections in women. Int Urogynecol. J Pelvic Floor Dysfunct 2002; 13: 198-203.
27. Williams DJ. Renal disease in pregnancy. Curr Obstet Gynaecol 2004; 14: 166-74.
28. Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, Whalley PJ. Acute pyelonephritis in pregnancy: an anterospective study. Obstet Gynecol 1981; 57: 409-13.
Dosya / Açıklama
Tablo 1.
Asemptomatik bakteriüri saptanan ve saptanmayan gebelerin genel özellikleri.
Tablo 2.
Asemptomatik bakteriüri ve maternal / fetal komplikasyonlar.
Tablo 3
Akut pyelonefrit saptanan gebelerin genel özellikleri ve görülen komplikasyonlar.