Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

HELLP sendromlu hastalarda umbilikal arter doppler incelemesinin perinatal sonuçlarla ilişkisi

Mehmet Okan Özkaya, Mekin Sezik, Hülya Toyran Sezik, Elif Gül Yapar, Hakan Kaya

Künye

HELLP sendromlu hastalarda umbilikal arter doppler incelemesinin perinatal sonuçlarla ilişkisi. Perinatoloji Dergisi 2005;13(5):198-202

Yazar Bilgileri

Mehmet Okan Özkaya1,
Mekin Sezik1,
Hülya Toyran Sezik2,
Elif Gül Yapar3,
Hakan Kaya2

  1. Süleyman Demirel Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı- Isparta TR
  2. Isparta Doğumevi Hastanesi, Kadın Doğum- Isparta TR
  3. Zekai Tahir Burak Doğum ve Çocuk Hastanesi- Ankara TR
Yayın Geçmişi

Yayınlanma Tarihi: 15 Aralık 2005

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
HELLP sendromlu hastalarda umbilikal arter doppler inceleme sonuçlarının, perinatal ve postnatal dönem fetal iyilik hali üzerine olan etkilerini belirlemektir.
Yöntem
Yetmiş yedi HELLP Sendromlu hasta retrospektif olarak incelendi. Doppler incelemesinde Sistol/Diastol (S/D) oranı ile diastolik akım yokluğu (DAY) ve ters akım (TA) varlığı durumları araştırıldı. Umbilikal arter doppler incelemesinde S/D 5 ve DAYTA olması durumunun perinatal mortaliteyi belirleyebilmesindeki sensitivite, spesivite, pozitif prediktif değer (PPD) ve negatif prediktif değeri (NPD) hesaplandı.
Bulgular
Sezaryen oranı %74 (57) idi. Sezaryen ile doğurtulanlardan 6 (%10.5)’sı obstetrik endikasyonlarla sezaryen olurken, geri kalanlarda endikasyonu fetal distress ve HELLP sendromuna bağlı maternal patolojiler oluşturmaktaydı. Toplam 77 hastanın 14’ünde (%18) takip sırasında perinatal kayıp gerçekleşti. Canlı doğan 63 bebekten 4 (%6.3)’ü postpartum dönemde kaybedildi. Umbilikal arter doppler S/D 5 olmasının perinatal mortalite riskini belirlemedeki sensitivitesi %85.7, spesivitesi %66.7, PPD’i %36.3 ve NPD’i %95.5 olarak saptandı.
Sonuç
HELLP sendromunun anne ve fetus açısından taşıdığı riskler göz önüne alındığında, bu gebelerde umbilikal arter doppler incelemesi hem perinatal mortalite riskinin belirlenmesi, hem de doğum zamanın planlanması için önemlidir. Normal umbilikal arter doppler akımı olması perinatal mortalitenin daha az olmasının göstergesi olabilir.
Anahtar Kelimeler

HELLP Sendromu, Umbilikal arter, Doppler inceleme, Perinatal Mortalite

Giriş
Preeklampsi gebeliğin önemli komplikasyonlarından biridir. Preeklampside sıklıkla kan basıncı yükselmesi ve proteinüri saptanmaktadır. HELLP sendromu ise hemoliz,yükselmiş karaciğer enzim seviyeleri ve düşük trombosit sayısı ile seyreden bir multisistem hastalığıdır. HELLP sendromu genellikle preeklampsiyi takiben, bazen de sporadik olarak gelişebilmektedir.Kesin etyopatogenezi bilinmemekle beraber genetik yatkınlık,anormal plasentasyon, immünolojik patolojiler ve anne vasküler endotel disfonksiyonu rol oynayabilmektedir. HELLP sendromunun artmış perinatal mortalite ve fetal büyüme geriliği (FBG) ile olan ilişkisi bilinmektedir. Umbilikal arter Doppler incelemesinde (UAD) end-diastolik akım yokluğu ve/veya ters akım olması (DAYTA) durumunda,İUGR ve perinatal mortalite gibi istenmeyen sonuçların gelişebileceği gösterilmiştir Fakat DAYTA saptanan fetuslerin tamamında asidoz yoktur.Günümüzde umbilikal arter kan akımının değerlendirilmesi feto-plasenter yetmezliğin saptanmasında önemli bir yer elde etmiştir.Umbilikal kan akım değişikliklerini FBG ve preeklampsili gebelerde değerlendiren çalışmalar olmasına rağmen,HELLP sendromlu hastalarda bu parametre yeterince çalışılmamıştır. Mevcut çalışmamızdaki amacımız,HELLP sendromlu hastalarda UAD inceleme sonuçlarının, perinatal ve postnatal dönem fetal iyilik hali belirteçleri ile olan ilişkisini belirlemektir.
Yöntem
Isparta Süleyman Demirel Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ile Ankara Zekai Tahir Burak Eğitim Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği’nde yatan ve tedavisi yapılan 77 HELLP sendromlu hasta retrospektif olarak incelendi.Hastaların bazıları preeklampsi veya gebeliğin arttırdığı hipertansiyon tanısı ile takip edilirken HELLP sendromu gelişen hastalar,bazıları ise ilk gelişinde HELLP sendromu tanısı (AST ? 70 U/L, trombosit sayısı < 150000/?L ve LDH >150 U/L) alan hastalardan oluşmaktaydı. Hastaların tamamına ilk gelişlerinde; rutin fizik muayene ve obstetrik ultrasonografileri, rutin biyokimya tetkikleri,tam idrar analizi,hemogram, hematokrit, trombosit sayısı tetkikleri yapıldı.HELLP sendromu tanısı konulan hastalara veya takipleri esnasında HELLP sendromu gelişen hastalarda aynı ultrasonografi cihazlarıyla (Medison Sonace 8800 ve Kretz Technic Combison 420) UAD incelemesi yapıldı.Doppler incelemesinde Sistol/Diastol (S/D) oranı ile diastolik akım yokluğu (DAY) ve ters akım (TA) varlığı durumları araştırıldı.Hastaların anamnezinde kronik hipertansiyon veya diabet olup olmadığı,abortus öyküsü ile aile anamnezinde kronik hastalık varlığı da sorgulandı. Hastalar gelişlerinden itibaren doğum sonrasında hastaneden taburcu edilene kadar yakın takip edildiler. Takiplerinde non-stres test (NST) sonuçları, intrauterin fetal kayıp ve postpartum fetal kayıp oranları, konvülzyon geçirme oranları belirlendi. UAD incelemesinde S/D ?5 ve DAYTA saptanmasının perinatal mortalite açısından sensitivite, spesifisite, pozitif prediktif değer (PPD) ve negatif prediktif değeri (NPD) hesaplandı.Ayrıca UAD incelemesinde S/D ?5 olmasının non-reaktif NST olasılığını belirlemedeki sensitivite, spesifisite, PPD ve NPD’i hesaplandı.NST’nin perinatal mortaliteyi belirlemedeki sensitivite, spesifisite, PPD ve NPD’leri de belirlendi. İstatistiksel analizlerde Student’s t-test kullanıldı.
Bulgular
Çalışmaya alınan hastaların yaş ortalamaları 28.0 ≥ 6.5 yıl, gravidaları 2.4 ≥ 1.8 ve pariteleri 1.1 ≥ 1.4 idi.Hastaların gelişteki demografik özellikleri ile laboratuar ve Doppler bulguları Tablo 1’de verilmiştir. Toplam 77 hastanın 14’ünde (%18) takip sırasında intrauterin fetal kayıp gerçekleşti.Hastaların 38’i (%49.3) kız, 39’u (%50.3) erkek fetus sahibiydi. Hastaların 7’sinde (%9) takipte eklampsi gelişti. Anamnezler incelendiğinde hastaların 10’unda (%13) abortus öyküsü, 4 (%5.2) hastada kronik hipertansiyon ve 9 (%11.7) hastada ailede hipertansiyon öyküsü vardı.Toplam 50 (%65) hastaya tedavi olarak antihipertansif tedavi ve magnezyum sülfat tedavisi verildi. Hastaların 20’si (%26) vajinal yol ile doğum yaparken geri kalanlar sezaryen ile doğurtulmuştu. Sezaryen ile doğurtulanlardan 6’sı (%10.5) obstetrik endikasyonlarla sezaryen olurken,geri kalanlarda endikasyonu fetal distress ve HELLP sendromuna bağlı maternal faktörler (trombositopeni,hepatik enzim artışı gibi) oluşturmaktaydı.Hastaların 9’unda (%11.7) doğum 36.gebelik haftasından sonra gerçekleşirken, geri kalanlarda (%88.3) bebekler preterm olarak doğdu. Canlı doğan 63 bebekten 4’ü (%6.3) postpartum dönemde 2,7 ve 15.günlerde kaybedildi.
Çalışmada UAD S/D ?5, DAYTA olması ile NST’nin non-reaktif olmasının perinatal mortaliteyi belirlemedeki sensitivite, spesifisite,PPD ve NPD’i Tablo 2’de verilmiştir.UAD S/D ?5 olmasının perinatal mortaliteyi belirleme açısından sensitivitesi %87.5, spesifisitesi %66.7,PPD’i %36.3 ve NPD’i %95.5,UAD incelemesinde DAYTA olması durumunda sensitivite %71.4,spesifisite %82.5,PPD’i %47.6 ve NPD’i %92.8 olarak bulundu. UAD S/D ?5 olması durumunda NST’nin non-reaktif olma olasılığının belirlenmesindeki sensitivite, spesifisite, PPD ve NPD ise Tablo 3’de gösterilmiştir.
Tartışma
Doppler incelemeleri intrauterin dönemde fetal iyilik halinin değerlendirilmesi için önemli bir tanı yöntemidir.Anormal Doppler sonuçları veya DAYTA saptanması kötü perinatal sonuçlar ile ilişkilidir.DAYTA gelişen olgularda %80’e varan oranlarda perinatal mortalite oranları bildirilmiştir.İntrauterin dönemde Doppler incelemesinde umbilikal arterden başka, orta serebral arter ve uterin arter incelemeleri de yapılabilmektedir.Lacin ve ark. yaptıkları çalışmalarında,UAD inceleme sonuçlarının orta serebral artere göre, perinatal sonuçları gösterme açısından daha iyi olduğunu vurgulamışlardır.Bununla beraber,bilateral uterin arterlerin orta serebral arter ve umbilikal arterin beraber incelenmesinin perinatal sonuçların tahmininde daha etkili olduğu da belirtilmektedir.Joern ve ark. ise çalışmalarında FBG ve/veya preeklampsili veya HELLP sendromlu hastalarda umbilikal arter ve bilateral uterin arter Doppler parametrelerine bakmışlardır.Bu damarların herhangi birindeki Doppler bozukluğu ile ortalama doğum haftası ve doğum tartısının anlamlı olarak düştüğünü saptamışlardır.(13) Aynı çalışmada çift taraflı uterin arterler Dopplerinin bozuk olması durumunda, riskli gebelerde %90 problem gelişebileceği, umbilikal arter için ise bu oranın %72 olduğu bulunmuştur. Sonuçta, fetal riski belirlemek için bilateral uterin arterin Doppler incelemesinin vazgeçilmez bir değerlendirme yöntemi olduğu vurgulanmıştır. Biz çalışmamızda HELLP sendromuyla başvuran veya takibinde HELLP sendromu gelişen hastalarda UAD bulguları ile perinatal sonuçlar ve NST değerlendirildi.UAD incelemesinde DAYTA saptanmasının veya S/D ?5 olmasının perinatal mortaliteyi belirlemede yüksek sensitivite ve spesifisiteye sahip olduğunu saptadık. Spirillo ve ark. 582 tekiz gebelikte (24-35 haftalar arasında) umbilikal arter S/D oranı ile kısa dönem neonatal komplikasyonları ve ilk iki yıldaki nörolojik gelişimi araştırmışlardır.Hastaların %45.7’si FBG tanısı da almıştır.Bu grup hastalarda S/D oranı 95 persentilin altında iken %3.4, 95 persentil ve üzerinde iken %4.9 ve DAYTA geliştiğinde %17.3 neonatal ölüm veya serebral palsi (p=0.001) geliştiği belirlenmiştir.7 Bizim çalışmamızda HELLP sendromlu annelerin fetuslerinin %18’i intrauterin dönemde kaybedildi. Bunların 10’unda (%71.4) UAD S/D oranı ≥5’ti.Hastaların %74’ü sezaryen ile doğurtulurken, bunların %89.5’inde sezaryen endikasyonu fetal distress veya HELLP sendromuna bağlı maternal sorunlar idi. Literatürde venöz Doppler incelemeleri de yapılmıştır.Bunun için en çok kullanılan damarlardan biri duktus venozustur.Toplam 35 yüksek riskli, UAD’inde DAYTA saptanan hastada,ductus venozus Dopplerinin kısa dönem sonuçlar ve doğum zamanlamasına etkisi araştırılmıştır. Kısa dönem sonuçlar (arteryal pH,intraventriküler kanama,mortalite gibi) duktus venozus Doppler pulsatilite indeksinin değerlendirilmesinin önemli olduğu bulunmuştur.Çalışmada umbilikal arter akımında DAYTA bulunan gebelerde,fetal sonuçları saptama ve doğum zamanını belirleme açısından, ductus venozusun Doppler incelemesinin de önemli olabileceği vurgulanmıştır. Literatürde genellikle arteryal Doppler incelemesi preeklampsi veya FBG olan hastalarda çalışılmıştır.(15,16) HELLP sendromu olgularında ise perinatal sonuçları değerlendirme açısından UAD incelemeleri fazla kullanılmamıştır.Literatürde Doppler sonuçlarının FBG olan fetüslerde kötü fetal durumu belirlemede yüksek sensitivite (%83) ve yüksek spesifisiteye (%80) sahip olduğu belirtilmektedir. Bizim çalışmamızda DAYTA olan grupta intrauterin dönemde fetal kayıp %47.6 (toplam 21 hastadan 10’u),neonatal mortalite ise %18.2 (canlı doğan 11 fetüsün 2’si) bulunmuştu.UAD S/D ?5 olan 32 hastanın fetuslerinin 12’si (%37.5) intrauterin dönemde,canlı doğan 20 fetusten 3’ü (%15) neonatal dönemde kaybedildi.Neonatal dönemde kaybedilen toplam 4 fetusun hepsi 32.gebelik haftasından önce doğurtulmuştu. Literatürde de bizim çalışmamız ile benzer olarak UAD incelemesinde DAYTA olan hastalarda yüksek oranda neonatal ölüm olduğu belirtilmektedir.(16,18) Bizim çalışmamızda neonatal ölümlerden Doppler incelemedeki bozukluk değil,prematürite etkili olmuş olabilir.Gerçekten de umbilikal arter kan akımında DAYTA saptanmasının FBG ve prematürite gibi değişkenler kontrol edildikten sonra perinatal mortalite üzerinde bağımsız bir etkisi olmayabilir(19) HELLP sendromlu olgularda konservatif yaklaşımın amacı fetal matürasyon yönünden zaman kazanarak perinatal mortaliteyi azaltmaktır,ancak bizim çalışmamızda konservatif tedavi sırasında 14 fetus (%18) intrauterin kaybedildi.Bunun nedeni,vakalarımızın gebelik haftalarının çok düşük olması ve bu nedenle konservatif tedavide ısrar edilmesi olabilir.
Literatürde UAD sonuçlarının fetal iyilik halini belirlemede ve preeklampsinin ciddiyetini saptamada (trombositopeni,hipertansiyon derecesi ve benzeri) çok yeterli olmadığı, ancak bozuk Doppler durumunda FBG ve sezaryen oranlarının yükseldiği belirtilmektedir. HELLP sendromu hem anne, hem de fetus için kötü sonuçlara neden olabilen önemli bir obstetrik problemdir.HELLP sendromlu gebelerin yaklaşık yarısında umbilikal arter S/D oranı ?5’tir.Umbilikal arter S/D oranı ?5 olduğunda, perinatal mortalite belirlenmesinde yüksek sensitivite ve NPD oranları saptanmaktadır.UAD incelemesinde DAYTA izlendiğinde ise perinatal mortalitenin belirlenmesinde yüksek spesifisite ve NPD oranları bulunmaktadır.UAD incelemeleri patolojik olan gebelerde,gebelikler daha erken sonlandırılmaktadır.
Sonuç
HELLP sendromunun anne ve fetus açısından taşıdığı riskler göz önüne alındığında, bu gebelerde UAD incelemesi hem perinatal mortalite riskinin belirlenmesi,hem de doğum zamanın planlanması için önemlidir.HELLP sendromlu olgularda sadece umbilikal arterin değil, beraberinde bilateral uterin arter ve orta serebral arter Doppler değerlendirilmesinin de yapıldığı,prospektif çalışmalar ile perinatal ve postnatal mortalite ve morbiditenin daha iyi belirlenebileceği kanaatindeyiz
Kaynaklar
1. Davey DA, MacGillivray I. The classification and definition of the hypertensive disorders of pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 892-8.
2. Martin JN Jr, Blake PG, Perry KG Jr, McCaul JF, HessLW, Martin RW. The natural history of HELLP syndrome: patterns of disease progression and regression. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 1500-9.
3. Bussen S, Sutterlin M, Steck T. Plasma endothelin and big endothelin levels in women with severe preeclampsia or HELLP-syndrome. Arch Gynecol Obstet 1999; 262: 113-9.
4. Sezik M, Toyran H, Yapar EG. Distribution of ABO and Rh blood groups in patients with HELLP syndrome. Arch Gynecol Obstet 2002; 267: 33-6.
5. Sibai BM. The HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets): much ado about nothing? Am J Obstet Gynecol 1990; 162: 311-6.
6. Kaya F, Özcan T, Kaya N, Doğan MM, Danışman N, Gökmen O. Yüksek riskli gebelikte umbilikal doppler analiz sonuçları ile perinatal prognoz ilişkisi. T Klin Jin Obstet 1998; 8: 122-5.
7. Spinillo A, Montanari L, Bergante C, Gaia G, Chiara A, Fazzi E. Prognostic value of umbilical artery Doppler studies in unselected preterm deliveries. Obstet Gynecol 2005; 105: 613-20.
8. Nicolaides KH, Bilardo CM, Soothill PW, Campbell S. Absence of end diastolic frequencies in umbilical artery: a sign of fetal hypoxia and acidosis. BMJ 1988; 297: 1026-7.
9. Gagnon R, Van den Hof M; Diagnostic Imaging Committee, Executive and Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. The use of fetal Doppler in obstetrics. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25: 601-14.
10.Tannirandorn Y, Phaosavasdi S. Significance of an absent or reversed end-diastolic flow velocity in Doppler umbilical artery waveforms. J Med Assoc Thai 1994; 77: 81-6.
11. Laçin S, Demir N, Koyuncu F, Saygılı U, Göktay Y, Erten O. Predictivity of cerebral/umbilical artery Doppler ratio in severe preeclampsia. Gynecol Obstet Reprod Med 1998; 4: 17-20.
12. Joern H, Funk A, Rath W. Doppler sonographic findings for hypertension in pregnancy and HELLP syndrome. J Perinat Med 1999; 27: 388-94.
13.Joern H, Rath W. Comparison of Doppler sonographic examinations of the umbilical and uterine arteries in high-risk pregnancies. Fetal Diagn Ther 1998; 13: 150-3.
14. Muller T, Nanan R, Rehn M, Kristen P, Dietl J. Arterial and ductus venosus Doppler in fetuses with absent or reverse end-diastolic flow in the umbilical artery: correlation with short-term perinatal outcome. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81: 860-6.
15.Baschat AA, Gembruch U, Reiss I, Gortner L, Weiner CP, Harman CR. Relationship between arterial and venous Doppler and perinatal outcome in fetal growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16: 407-13.
16.Soregaroli M, Bonera R, Danti L, Dinolfo D, Taddei F, Valcamonico A, et al. Prognostic role of umbilical artery Doppler velocimetry in growth-restricted fetuses. J Matern Fetal Neonatal Med 2002; 11: 199-203.
17. Ertan AK, Wagner S, Hendrik HJ, Tanriverdi HA, Schmidt W. Clinical and biophysical aspects of HELLP-syndrome. J Perinat Med 2002; 30: 483-9.
18.Karsdorp VH, van Vugt JM, van Geijn HP, Kostense PJ, Arduini D, Montenegro N, et al. Clinical significance of absent or reversed end diastolic velocity waveforms in umbilical artery. Lancet 1994; 344: 1664-8.
19. Sezik M, Tuncay G, Yapar EG. Prediction of adverse neonatal outcomes in preeclampsia by absent or reversed end-diastolic flow velocity in the umbilical artery. Gynecol Obstet Invest 2004; 57: 109-13.
20.Todros T, Ronco G, Fianchino O, Rosso S, Gabrielli S, Valsecchi L, et al. Accuracy of the umbilical arteries Doppler flow velocity waveforms in detecting adverse perinatal outcomes in a high-risk population. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: 113-9.
21. Bush KD, O'brien JM, Barton JR. The utility of umbilical artery Doppler investigation in women with the HELLP (hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelets) syndrome. Am J Obstet Gynecol 2001; 184: 1087-9.
Dosya / Açıklama
Tablo 1.
Hastaların demografik özellikleri, laboratuar ve Doppler bulguları.
Tablo 2
Çalışmada perinatal mortalite belirlenmesinde elde edilen değerler.
Tablo 3
Umbilikal arter Doppler S/D ≥5 olmasının non-reaktif NST belirlemedeki değerleri.