Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

Sağlık personeli için gebelikte izlem ve doğum

Künye

Sağlık personeli için gebelikte izlem ve doğum. Perinatoloji Dergisi 2005;13(5):238-243

Yazar Bilgileri

Yayın Geçmişi

Yayınlanma Tarihi: 15 Aralık 2005

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Anahtar Kelimeler

BİRİNCİ TRİMESTER YA DA İLK MUAYENE
GEBELİK TANISI-İLK MUAYENE

Ayrıntılı anamnez ilk muayenede alınmalıdır. Dikkatli öykü alınmasını takiben, tam bir sistemik muayene yapılmalıdır. Özellikle kalp ve dolaşım sistemi (kalbin oskülasyonu, varis, ödem dahil) ve tiroid değerlendirilmelidir. Spekulumla vajen ve serviks muayenesi yapılması ve düzenli takip edilmeyen gebelerde Pap smear alınması önerilir. Vaginal ultrasonografi yapılması esastır. Vaginal muayenenin fetus ve gebeliğe zarar vermeyeceği açıklanmalıdır. Ayrıca yaş teyidi, boy ve ağırlık, arteriyel kan basıncı ölçümü (Korotkoff 1 ve 5 alınamıyorsa 4) yapılmalıdır, kan grubu-Rh, HBSAg tetkikleri, meme muayenesi, tetanoz aşısı planlanmalıdır. Bu sırada hastanın risk analizi yapılır. Gebe, izlem programı, istenecek tetkikler, bunların anlam ve önemleri, yaşam tarzı ile ilgili öneriler, gebelik sırasında ortaya çıkabilecek patolojik belirti ve bulgular konularında bilgilendirilir.
Eğer gebenin ilk ziyareti 2. veya 3. trimesterde olursa yukarıdaki işlemler bu ziyarette tamamlanmalıdır.

BİLGİLENDİRME
Gebelik tanısını takiben gebenin bilgilendirilmesi, hangi tarama testlerinin, tetkiklerin ve muayene yöntemlerinin ne zaman uygulanacağı, bunların anlam ve güvenilirlikleri tek tek açıklanmalı, bunların yer aldığı bilgilendirme formu, takip karnesi, gebelik cüzdanı vs. verilmelidir.

KAYIT
Her muayene ve tetkik sonucu gebe formuna işlenmeli ve muayene raporu her seferinde gebeye verilmelidir.

BESLENME
Nöral tüp defektleri için, gebelik planlayan (ya da diğer anlamda gebelikten korunmayan) herkesin en az 1 (bir) ay öncesinde olmak üzere 0.4 mg/gün ve riskli gruplara ise 4mg/gün folik asit tavsiye edilmesi ve ilk üç aylık dönem süresince kullanılması önerilmektedir. Ayrıca multivitaminler, demir, kalsiyum, magnezyum, flor ve çinko rutin olarak önerilmemektedir.
Üç öğün arasına ek porsiyonlar konulması, gerekli enerji ihtiyacının karşılanması için uygundur. Gebelikte dengeli beslenme yanında günlük 300 kkalorilik enerji alımını sağlamak için ara öğünler önerilmelidir. Gebelikte hangi alışkanlıklar mahsurlu (sigara, alkol), bunlara ait görüş belirtilmeli ve her vizitte kilo takibi yapılmalı. Her anne adayı için ilk prenatal vizitte uygun bir kilo artış hedefi belirlenmeli ve anne adaylarına beslenme ile fiziksel aktivite hakkında bilgi verilmelidir. Ağırlık artışı hedeflenenin dışında kalan gebeler, diyetleri ve aktivite paternleri konusunda incelenmeli ve hatta mümkünse bu inceleme bir beslenme uzmanı tarafından yapılarak gerekli iyileştirmeler sağlanmalıdır. Yapılacak iyileştirme hem sağlıklı bir gebelik sürecine katkıda bulunacak hem de postpartum obezitenin önlenmesini sağlayacaktır.
Diyette ort. 60g protein bulunmalı, normal günlük diyete gebelik için sadece 300 kcal eklenmelidir. Gebelikte kullanımlarının faydası gösterilemediğinden, rutin multivitamin, kalsiyum, magnezyum, flor ve çinko önerilmemelidir. Aşırı kilo kısıtlaması yapılmamalıdır (öneri: 12-16 kg) (VKİ>26 olanlar: 7-12kg). Daha önceden sedenter hayat tarzı olan gebeler, egzersize başlamaya yüreklendirilmelidir. Günlük 20-30 dakikalık süreyi aşmayacak şekilde yürüme, yüzme gibi yaralanma riski az olan sporlarla başlangıç önerilebilir.
Daha önceden egzersiz yapmakta olan gebelerin ise aynı egzersiz programına ağır egzersiz programı çerçevesi dışında devam etmeleri önerilmektedir. Egzersiz programı düzenli olmalıdır.
Aşırı yorgunluk, baş dönmesi, nefes açlığı gibi oksijen yoksunluğu bulguları geliştiğinde egzersiz durdurulmalıdır. Aşırı ısınmadan kaçınabilmek amacıyla, egzersiz serin ortamda yapılmalı, dehidratasyondan kaçınılmalıdır, ikinci ve üçüncü trimesterde supin pozisyonda uzun sürecek egzersizlerden kaçınılmalıdır.
Kontakt sporlar ve dalma sporlarından kaçınılmalıdır. Yapılan egzersizin gerektirdiği kalori ihtiyacı mutlaka alınmalıdır (ortalama 300 kka l/gün).
Cinsel aktivite gebelik boyunca yasak değildir. Uzun süren seyahatlerde venöz tromboembolizm yönünden dikkatli olunmalıdır. Yüksek proteinli diyetler, ağır perhiz programları ve sodyum kısıtlaması önerilmemelidir. Konserve yiyecekler ve çiğ etten uzak durulması tavsiye edilmelidir.

EMBRİYOGENEZ
Embriyonal dönem gelişmenin en hassas dönemde olması nedeni ile, bu dönemde dış etkenler, ilaç ve benzeri etkileşimler konusunda optimum özenin gösterilmesi gereklidir. Korunmayan kadınların ovulasyon sonrası dönemde kullanacakları ilaç ve tetkikler bakımından dikkatli olmaları yararlıdır. Hücre bölünme döneminde maruz kalınan teratojenlerin "ya hep - ya hiç" kavramı çerçevesinde herhangi bir etki oluşmamasına ya da gebelik ürününün kaybedilmesine sebep olur. Ancak bu noktanın daha da açıklığa kavuşturulmasına ihtiyaç vardır. Maruz kalınan etkenin gebeliğin haftasına göre zararlı etkisi olup olmadığı saptandıktan sonra gebeliğin sonlandırılması hakkında karar vermek daha doğru olur.

PLASENTASYON-ULTRASONOGRAFİ
Gebelik şüphesi ile gelen her hasta diğer genel muayeneler yapıldıktan sonra, mutlaka transvaginal ultrasonografi ile muayene edilmelidir. Beta-hCG tetkikine, ancak ihtiyaç varsa transvaginal ultrasonografiden sonra başvurulmalıdır. Ultrasonografide Yolk kesesinin görülmesi yalancı gebelik kesesinin ayırıcı tanısını sağlar. Kese görülemezse ektopik gebelik veya yeri belirlenemeyen gebelik olasılığı akılda tutulmalıdır. Genel olarak Yolk kesesinin 7 mm üzerinde olması beklenmez. Yolk kesesinin hemen yanında embriyo gözlenmelidir. CRL ölçümünde Yolk kesesinin CRL ölçümüne dahil edilmemesi gereklidir. ilk trimesterde plasenta yerleşim anomalilerinin tanısı zor ve gereksizdir. Miad tayini için ideal ultrasonografi uygulama zamanı ilk trimester CRL ölçümüdür (7-14 haftalar). Ölçüm sagital planda ve fetusun nötral pozisyonunda büyük büyütme alanında yapılmalıdır. Gebelik yaşı saptanmasında, CRL ile son adet tarihi arasında 5 günden fazla uyumsuzluk var ise CRL'ye göre hesaplama yapılır (AncakTr-18, Turner gibi kromozom anomalilerinin söz konusu olabileceği akılda tutulmalıdır).

ABORTUS-EKTOPİK GEBELİK
Abortus şüphesi ile gelen hastalarda spekulum muayenesi, kanama miktarının gözlenmesi, diğer patolojilerin (polip, myom vs) ayırt edilmesi gereklidir. Transvaginal muayene ile anembriyonik gebelik veya missed abortus tanısı için kese çapının 20 mm üzerinde olması yeterlidir. Bu gibi durumların acilen sonlandırılması gerekliliği yoktur. Embriyo 6mm'den büyük ve kalp aktivitesi yoksa gebelik bozulmuş demektir. Abortus imminenste kalp aktivitesi varsa prognoz %95 olasılıkla iyidir. Ancak sub-koryonik hematom koryonun %50'sinden fazlasını kaplıyorsa prognozun kötü olabileceği unutulmamalıdır. Prognoz belirtmekten ziyade, hastanın bilgilendirilmesi daha uygundur, istirahat ve gestagen kullanımı gerekli değildir, koitus yasaklanır. Parsiyel molde gebeliğin devamı isteniyorsa, %85 triploidi olasılığı unutulmayarak, yakın takip yapılmalıdır. Gebelik tahliyelerinde ultrasonografi ile Yolk kesesi ve embriyonun gözlenmesi sonrası küretaj yapılmalıdır. Rh izoimmünizasyon riskine karşı Rh (-) gebelerde abortuslara, ektopik gebeliklere, parsiyel mollere, koryon villus biyopsisi yapılanlara anti-D immün globülin uygulanmalıdır. Erken transvaginal ultrasonografinin rutin uygulanması, ektopik gebeliğin erken tanısı ve metotreksat ile tedavisini mümkün kılabilir. Ektopik gebeliklerde tecrübeli merkezlerde lokal veya sistemik metotreksat uygulaması yapılmalıdır.

TEKRARLAYAN DÜŞÜKLER
İlk 14 haftada üç defa üst üste düşük tekrarlayan düşük olarak adlandırılmalıdır. Tekrarlayan düşüklerde OGTT, seroloji, progesteron, trombofili gibi rutin tetkiklerine gerek yoktur (6 hafta ara ile dilüsyonlu aPTT-ACA-bakılmasında yarar olabilir). Servikal yetersizlik daha çok ikinci trimester düşükleri için düşünülmelidir. Translokasyon açısından çiftlerde karyotipleme yapılmasında yarar vardır.

ÇOĞUL GEBELİKLER
Yüksek riskli gebeliklerdir. Perinatoloji alanında deneyimli uzman veya merkezler tarafından takip edilmelidirler. Koryon ve amniyon sayıları, fetus kaybı, perinatal morbiditeve mortalitedeki farklılıklar nedeni ile özellikle ilk trimesterde mutlaka belirlenmelidir. Multifetal redüksiyon yapılacaksa 11-14 hafta aralığı seçilmeli ve girişim konunun uzmanı tarafından gerçekleştirilmelidir.

ANEMİ TARAMASI
Türkiye'deki anemi istatistikleri abartılıdır. Ancak Talasemi ve diğer hemoglobinopatiler (%2) nedeni ile endemik bölgelerde veya o yöreden gelenlerde yapılabilir.

RH UYGUNSUZLUĞU TARAMASI
Rh (-) gebeler her trimesterde indirekt coombs testi ile taranmalıdırlar.

GESTASYONEL DİYABET TARAMASI
Yüksek risklilere (iri bebek doğuranlar veya ölü doğum öyküsü, aile öyküsü gibi) ikinci trimester beklenmeden ilk trimesterde 100g OGTT yapılmalıdır (Normal değerler:95-180-155-140). Prekonsepsiyonel diyabeti olanlara gebelik öncesinden başlayan özel tedavi yaklaşımı ile kan şekeri kontrolu önerilmeli ve gebelik boyunca yakın takipte (tercihan hastaneye yatırmadan) tutulmalıdır. Tüm gebe popülasyonuna 24-28 gebelik haftalarında rutin 50 gr glukoz tarama testi (>140) yapılmalıdır.

ENFEKSİYON TARAMALARI
Birinci trimesterde TORCH taramalarının yapılması ülke şartları ve bilimsel veriler ışığında anlamlı görülmemektedirler. Gebelik öncesi Rubella seronegatif kifliler aşılanmalı ve bir ay süreyle gebe kalmamalıdırlar. Hepatit B ilk vizitte taranmalı, gerekirse gebe aşılanmalıdır. Sifiliz sadece riskli grupta taranmalıdır. HIV taramaları günümüz için anlamlı değildir. Asemptomatik bakteriüri tanısı için ilk trimesterde idrarda koloni sayımı (>100.000) yapılmalıdır. Yapılamadığı takdirde idrarda nitrit testi ile araştırılabilir (%50 hassasiyet).

FETAL ANOMALİ TARAMASI
Taramalar bu konuda eğitim almış uzmanlar tarafından yapılmalıdır. Taramaların tercihen 12-13. gebelik haftalarında yapılması uygun olur. Geç dönmede ultrasonografi ile tanı konulabilen anomalilerin %50'si bu dönemde saptanabilir Fizyolojik herninin 11. haftadan sonra (CRL: 45 mm) söz konusu olamayacağı, akraninin ancak 12. haftadan sonra tanınabileceği unutulmamalıdır. Doğumsal major kalp anomalileri için, tanı ilk trimesterde mümkün olmakla birlikte zordur. Nukal kalınlığın 3.5 mm üzerinde bulunması ve risk grubunda olan olgularda 22-24 GH ekokardiyografi için bir endikasyon teflkil etmelidir.

KROMOZOM ANOMALİLERİN TARANMASI
Gebeliğin 11-14 haftalarında (45-84mm) nukal kalınlık ve nazal kemik varlığı (%90 duyarlılık) araştırılmalıdır. Güvenilir (sertifikalı) laboratuarlarda yapılacak biyokimyasal testler (fBhCG, PAPP-A) taramalara eklenebilir. Gerek laboratuarın, gerekse ultrasonografiyi yapan kiflinin sertifiye olması tarama testinin hassasiyetini %95'lerin üzerine çıkartmaktadır. Perinatoloji Uzmanları tarafından yapılmayan muayenelerde yanlış pozitiflik oranı, dolayısı ile gereksiz amniosentez benzeri giriflim sayısı artmakta ve bunun sonucunda da normal gebelik kayıplarına sebep olmaktadır. Bu nedenle 11-14 hafta muayenesi sertifikalı Kadın Doğum Uzmanı ve tercihan Perinatoloji Uzmanları tarafından yapılmalıdır. Ulusal sitogenetik kayıt sistemi kurulmalıdır. 11-14 hafta muayenesinin mümkün olmadığı ya da gebenin geç başvurduğu durumlarda, ilk trimester tarama programı yerine 16-20 haftalarda Üçlü Test uygulanması tavsiye olunur. Taramalarda eşik değeri yerine risk düzeyinin verilmesi daha uygun bir yaklaşımdır. Test pozitif ya da negatif tanımlaması uygun bir yaklaşım değildir.

TANISAL GİRİŞİMLER
Erken amniyosentez (<15GH) ve çok erken koryon villus biyopsileri (<11 GH) yapılmamalıdır. Koryon villus biyopsisi bu konuda sertifiye uzman tarafından yapılmalı, bu seçenek atlanarak amniyosentez önerilmemeli veya en azından hastaya hatırlatılmalıdır. Tüm fetal tanı ve tedavi için uygulanan invazif girişimler Perinatoloji Uzmanı tarafından yapılmalıdır, invazif giriflimler, Türk Perinatoloji Derneği eğitim programı sonucu sertifika sahibi olanlar ya da Türk Perinatoloji Yeterlilik Sertifikası sahibi Perinatoloji uzmanları tarafından uygulanmalıdır.

İKİNCİ VE ÜÇÜNCÜ TRİMESTER
BİLGİLENDİRME

Eğer gebe birinci trimesterde görülmemişse gebenin bilgilendirilmesi, hangi tarama testlerinin, tetkiklerin ve muayene yöntemlerinin ne zaman uygulanacağı, bunların anlam ve güvenilirlikleri açıklanmalı, bunların yer aldığı bilgilendirme formu, takip karnesi, gebelik cüzdanı verilmelidir.

MUAYENE
İlk trimester muayenelerini takiben gebelerin 22-23 gebelik haftası muayenesi esastır. Kan basıncı, ağırlık, abdominal muayene ile simpfiz-pubis aralığı kaydedilmelidir. 24-28 GH için 50 gr glukoz tarama testi planlaması, preeklampsi/IUGR için uterin arter Doppler, erken doğum için servikal uzunluk ölçümü, risk grubunun belirlenmesinde yararlı olabilir. Fetal anatomi ve büyüme muayenesi için 22-23 gebelik haftasında ultrasonografi önemli muayenelerden biridir. Bu ultrasonografi muayenesinin, tıpkı 11-14 GH'da olduğu gibi, konusunda deneyimli/sertifikalı uzman tarafından yapılması önerilir.
Oligohidramnios için tek cepte vertikal 2 cm, polihidramnios için vertikal 8 cm ölçüm sınırları kullanılmalıdır, ikinci trimesterden itibaren fetal biyometrik ölçülerde hata payının arttığı unutulmamalı, ölçümler hafta olarak değil, persentil olarak belirtilmelidir. Rutin muayeneler sonunda saptanan sorunlar konunun uzmanları tarafından değerlendirilmelidir.
Nukal kalınlığın 3.5 mm üzerinde bulunması ve risk grubunda olan olgularda 22-24 GH ekokardiyografi için bir endikasyon teşkil etmelidir.
Rutin muayenelerde saptanan sorun ya da risk grubunun özelliğine göre muayene zamanlaması ve sıklığı belirlenir. Aksi halde 22-24 GH muayenesini takiben 32 GH muayenesi önerilmelidir.
32. ve 38. gebelik haftalarında yapılması önerilen muayenelerde; tartı alınmalı, arteriyel kan basıncı ölçülmelidir. Abdominal muayene ile simfiz-pubis aralığı ölçülmeli ve kaydedilmelidir. Bunların yanısıra risk gruplarında bulunan veya yakınmaları olan hastalar durumlarına göre değerlendirilmelidir. Fetal ultrasonografi ile; 32. ve 38. GH'nda tahmini fetal ağırlık, plasenta lokalizasyonu, amnios sıvısı, miktarı ve pezentasyon açılarından fetal ultrasonografi yapılması yararlıdır.
Düşük risk grubunda olan gebelerde, 28 ve 36 GH'nda rutin muayene yapılması gerekli değildir. 24-28 haftalar arasında yapılan 50 gr GTT sonuçları telefon vb. ile bildirilebilir. Bu dönemde hastanın tartısının ve en yakın sağlık kuruluşunda arteriyel kan basıncının değerlendirilmesi önerilir. 36. GH'nda hastanın tartısının ve en yakın sağlık kuruluşunda arteriyel kan basıncının değerlendirilmesi önerilir.

BESLENME
Diyette 60g protein bulunmalı, normal günlük diyete gebelik için sadece 300 kcal eklenmelidir. Gebelikte kullanımlarının faydası gösterilemediğinden, rutin multivitamin, kalsiyum, magnezyum, flor ve çinko önerilmemelidir. Aşırı kilo kısıtlaması yapılmamalıdır (öneri: 12-16 kg) (VKİ>26 olanlar: 7-12kg).

ÇOĞUL GEBELİKLER
Taşıdıkları riskler nedeni ile konuda uzmanlaşmış kişiler tarafından takipleri yerinde olur. Büyümede diskordans, ikizden ikize transfüzyon sendromu, artmış anomali insidansı, birinin erken kaybedilme durumu, selektif fetosid, erken doğum, preeklampsi, annenin beslenmesi yakın takibi gerekli kılar. Profilaktik tokoliz, serklaj, hospitalizasyon gereksizdir.

ANEMİ TARAMASI
Gebeliğin ikinci trimesterinde mutlaka yapılmalı ve bulgulara göre (Hb<11g/dl, MCV< 80fl)) demir profilaksisine başlanmalıdır. Toplumumuzdaki hemoglobinopati insidansı unutulmamalı, demir profilaksisine rağmen düzelmeyen olgular hematolojik yönden incelenmelidir.

RH UYUŞMAZLIĞI TARAMASI
Rh (-) gebeler her trimesterde indirekt coombs testi ile taranmalıdırlar. Pozitif bulunan olgular perinatoloji merkezleri ile birlikte takip edilmelidirler. Profilaktik (rutin 28-32 GH) anti-D immün globülin ülkemiz için maliyet-yarar durumu ortaya çıkarılana kadar uygulanmamalıdır. Kanamalı gebeliklere anti-D immun globulin önerilir ve 6 haftadan sonra tekrarlayan olgularda mükerrer doz yapılmalıdır.

GESTASYONEL DİYABET TARAMASI
Her gebeye 24-28 haftalarda 50 g OGTT yapılmalıdır (eşik değer 140 mg/dl). 100g OGTT de sınırlar 95/180/155/140 mg/dl alınmalıdır. Diyet ve egzersiz ile kontrol altında tutulamayan (AKfi<95 mg/dl, 2. saat TKfi <120 mg/dl) gestasyonel diyabet olguları perinatoloji merkezleri işbirliği ile takip edilmelidirler.

ENFEKSİYON TARAMALARI
Hepatit B ilkvizitte taranmalı, gerekirse gebe aşılanmalıdır. Rutin TORCH taraması önerilmemektedir. Asemptomatik bakteriüri için, ilk trimesterde yapılamadığı şartlarda, öncelikle idrarda koloni sayımı (>100.000) yapılır, imkan olmadığı durumlarda idrarda nitrit testi yapılabilir.

TANISAL GİRİŞİMLER
Gerekli olgularda gebeliğin 16-20 haftaları arasında amniyosentez, daha sonrasında ise kordosentez ile tetkik yapılması standart olmalıdır. Sertifiye uzmanların yapacağı girişimlerde, girişime bağlı fetus kaybının sırası ile %0.5-1 ve %2 olduğu hatırlatılmalı ve işlem öncesi onam alınmalıdır.

GEBELİK SONLANDIRMALARI
Abortus ve doğum tanımlamasında sınır 22 gebelik haftasıdır. Fetal viyabilite sınırına kadar (22-24 hafta) fetal defektler saptanmalı ve sonlandırma işlemi bu dönemin daha ilerisine ertelenmemesi önerilir. Sonlandırma öncesi aileden onam ve tıbbi kurul kararı alınmalıdır.

PRETERM DOĞUM RISK GRUBUNUN BELIRLENMESI VE ÖNLENMESI
Çalışmalar erken doğumun öngörülmesinde fetal fibronektin ve servikal uzunluk ölçümünün faydalı olabileceklerini göstermişlerdir. Ancak 2. trimesterde servikal uzunluk ölçümünün düşük riskli popülasyonda tarama amaçlı kullanılmasının yeri şimdilik yoktur, çünkü gebelik seyrini ve takibini değiştirmemektedir. Yüksek risk grubunda olan gebelerde erken doğumun profilaksisinde antibiyotik, yatak istirahati, hidrasyon, sedasyon, tokoliz uygulamalarının yararı kanıtlanmamıştır, önerilmemektedir. Erken doğum açısından yüksek riskli gebe özellikleri; erken doğum öyküsü, 2. trimester düşük öyküsü, servikse uygulanan operasyonlar, Müllerian anomaliler, Obstetrik veya jinekolojik cerrahi komplikasyonlar Çalışma temposu yüksek (düzensiz çalışma saatleri olan) ve gürültülü ortamlarda çalışan gebelerde düşük doğum ağırlığı ve erken doğum riski artabilmektedir. Ancak genel olarak çalışmanın gebelik üzerine olumsuz etkisinin olmadığı kabul edilmektedir.

DOĞUM
GEBENIN VE FETUSUN DOĞUMA HAZIRLANMASI

38. gebelik haftasında yapılması önerilen gebe muayenesinde tartı alınmalı, arteriyel kan basıncı ölçülmelidir. Abdominal muayene ile simfiz-pubis aralığı ölçülmeli ve kaydedilmelidir. 38. GH'nda tahmini fetal ağırlık, plasenta lokalizasyonu, amnios sıvısı, miktarı ve prezentasyon açılarından fetal ultrasonografi yapılması yararlıdır.

DOĞUM EYLEMINDEKI GEBENIN İLK MUAYENESI VE PLANLANMASI
Hasta için başvuru nedenleri Düzenli uterus kontraksiyonları Vajinal kanama Suların gelmesi Bebek hareketlerinin azalması. ilk muayenede doğumun bafllama kriterleri Uterus kontraksiyonlarının düzenli, ilerleyici ve servikis açıcı karakterde olması ile tanımlanır. Hastaneye geldikten sonraki bulgular yeterli değil ise hasta izlem sonrası fetal durumda değerlendirildikten sonra evine gönderilebilir. Servikal kanalın 15 mm üzerinde olan olguların Ancak %1'den azı doğum ile sonuçlanmaktadır.

DOĞUM EYLEMININ İZLEMI (Partogram kayıdı mutlaka yapılmalıdır)
Giriş muayenesi
Gebe izlem kayıtlarına bakılmalı, gerekirse anamnez alınmalıdır.
Kan basıncı, ateş nabız, solunum sayısı kontrol edilir.
Vajinal muayenede (aseptik koflullarda, fazlaca kanamalı ise yapılmaz)
servikal silinme
açıklık
gelen kısım yüksekliği
pelvik yapı
su kesesinin durumu değerlendirilmelidir.
Hematokrit istenir. Fetal kalp oskültasyonu yapılır.

1. dönem
Maternal takip
1. dönemde aktif faz başlayıncaya kadar su ve sulu gıdalar verilebilir.
Aktif faz uzarsa, hasta yeniden değerlendiirlmeli ve flayet gerekli ise İV sıvı verilmelidir.
Anne rahat pozisyon değiştirebilmelidir.
Analjezi planlandığı şekilde uygulanır.
Hasta idrar kesesini 2 saatte bir boflaltmaya teflvik edilmelidir.
4 saatte bir kan basıncı, ateş, nabız kontrol edilir.
Aktif faz başladıktan sonar 2-3 saat aralıklarla vaginal muayene yapılır, iki saat süreyle 1cm/saat'ten az ilerleme dilatasyonda duraklama olarak değerlendirilir. Su kesesi spontan olarak açılırsa hemen muayene edilir.

Fetal takip
Düşük riskli gebelerde aralıklı oskültasyon veya elektronik fetal monitorizasyon yapılabilir. Yüksek riskli doğum grubunda sürekli elektronik fetal monitorizasyon önerilmektedir.
Aralıklı oskültasyon:
Latent fazda 30-45 dakika aralıklarla
Aktif fazda 15-30 dakika aralıklarla 2. dönemde sık aralıklarla Kontraksiyon süresince ve sonrasında 30 sn süreyle ve peşpeşe 3 kontraksiyon esnasında yapılır.
Eğer bu sırada normalden sapma olur veya bir risk gelişirse elektronik fetal monitorizasyona geçilmesi önerilir.

2. dönem
30 dakikada 2 kez vaginal muayene yapılır. iniş primiparda >1, multiparlarda >2 cm/saat olmalıdır,
İnişin durması patolojik doğum seyrinin göstergesidir, sıklıkla C/S ile sonlanır. Doğumda asepsi koşullarına uyulmalıdır.
Doğumda görev alan sağlık personeli korunmak için maske, gözlük ve sıvı geçirmeyen giysiler kullanmalıdır.
Başın doğumundan sonra önce ağız sonra burun aspire edilir. Boyunda kordon eğer doğuma engel oluşturuyorsa klampe edilir ve kesilir.

3. dönem
Genellikle fizyolojik olarak plasentanın ayrılması beklenir. 30 dakikada kendiliğinden ayrılmazsa aktif yönetime geçilir Aktif yönetimde mesane boşaltılır, antispazmodik yapılır ve kontrollü traksiyon yapılır. şayet 15 dakikada daha sonuç alınamazsa elle halas yapılır.

Pelvimetri, ultrasonografi
Pelvik fraktürler veya operasyonlar geçirmiş gebelerde faydalı olabilir. Bunların dışında pelvisin travay sırasında vajinal muayene ile değerlendirilmesi esastır.

Fetal distres tanımı
Travayda KTG'de Geç deselerasyon Sık variabl deselerasyon >5 dk <110/dk bazal kalp hızı Fetal distres olarak kabul edilir. Fetal pulse oksimetri veya fetal scalp pH ölçümlerinin sezaryen oranlarının azalmasında faydalı oldukları yönünde araştırmalar vardır.
Amnios sıvısında koyu kıvamlı mekonyum bulunması fetal distres bulgusudur. Ancak hafif veya koyu mekonyumlu suların gelmesi tek başına sezaryen endikasyonu değildir.

Mekonyum gelişi
Amnios sıvısının mekonyumla boyalı olması sezaryen için endikasyon oluşturmamaktadır. Koyu mekonyum varlığı, fetal distresin bulgusu olabilir ve sezaryen gerektirebilir.

Normal doğum komplikasyonlar
Ev doğumları için eğitimi yeterli sayıda personel, yeterli malzeme ve transport sistemi ana şartlar olduğundan ve ülkemiz şartlarında yakın zamanda mümkün olmadığından, doğumların hastane şartlarında yaptırılması önemlidir.

Forseps ve vakum komplikasyonları
Doğum kanalına girmiş bebeğin süratle doğurtulması gerektiğinde forseps/vakum kullanılması yararlı bir uygulamadır. Ancak, kondisyonların iyi değerlendirilmesinde yarar vardır.

Sezaryen komplikasyonları
İsteğe bağlı sezaryen bir endikasyon tanımı değildir. Planlanmış sezaryenin tanımlamasıdır. Bir tıbbi endikasyon oluşmadan yapılan sezaryen isteğe bağlı sezaryendir.
Gerek sezaryen gerek vaginal yolla doğum öncesinde hastalara her iki yöntemin de olası dezavantajları hakkında bilgilendirme yapılmalı ve ayrıntılı onam alınmalıdır.
Antepartum ve postpartum pelvik taban egzersizleri (Kegel egzersizleri), gerek sezaryen gerek vainal yolla doğumda pelvis tabanıyla ilgili sorunları önlemektedir ve bu nedenle önerilmektedir.

Doğum hekimi-ebe ilişkisi
Gebe takibi ve doğumun sağlanmasında doğum hekimi ve ebe yakın işbirliği içinde olmalıdır. Sağlık hizmetinin geliştirilmesi için doğum hekimliği konusundaki mezuniyet sonrası programlarına doğum hekimleriyle beraber ebelerin de katılımı programlandırılmalıdır. Bu gelişmenin sağlanabilmesi için Türk Perinatoloji Derneği ile Türk Ebeler Derneğinin beraber çalışması sağlanmalıdır.

Makat doğumlarda doğum şekli: Termde makat ile prezente olan fetüslerde, belirli seçilmiş kriterler ( multipar olmalı, fetal ağırlık <3200 gr, bafl hiperekstansiyonda olmamalı, boyunda kordon olmamalı, oligohidramnios olmamalı, pelvis yapısı uygun olmalı, doğuma engel teşkil edecek durum olmamalı, travayın geç evresinde doğuma çok yakın halde gelen makat prezentasyonları) olmadığı sürece doğum sezaryen ile gerçekleştirilmelidir (A düzeyi, tip I kanıt). Preterm makat doğum yöntemleri hakkında doğum yöntemin seçimi ile ilgili belli kriterler bulunmamaktadır.
Aynı şekilde 28-37 haftalar arasında olan makat prezantasyonu olgularda, sezaryen ile doğurtulmalıdır. (A düzeyi, tip II-2 kanıt). Ancak 24-27 hafta arasındaki makat prezentasyonundaki fetusun doğurtulması ile ilgili yeterli kanıt bulunmamaktadır.

Çoğul gebeliklerde doğum şekli: Çoğul gebeliklerin mutlaka yenidoğan yoğun bakım ünitesi bulunan ve çoğul gebeliklerin doğumunda tecrübeli merkezler tarafından doğurtulması tavsiye olunur.
Baş-baş ve baş-makat gelişlerde tercih edilen yöntem vaginal yolla doğumdur. Ancak, bu doğumlar mutlaka yenidoğan yoğun bakım ünitesi bulunan ve tecrübeli merkezler tarafından yapılmalıdır.

Plasenta previa
Plasenta previa tanısı transvaginal ultrasonografi ile 32. gebelik haftasında netlefltirilmelidir. Plasenta previa totalis olgularının 36. haftadan sonra hastaneye ulaşımı kolay olan mesafede bulunmaları önemlidir. Bu olguların, mutlaka hazırda donör bulundurmaları da çok önemlidir.
Plasenta previa olgularının, orta şiddette kanaması olduğu takdirde 36. haftadan sonra doğurtulması tercih edilir. 36. haftanın altında orta şiddette kanaması olan olgular, hastane şartlarında takip edilmelidir.
Özellikle eski sezaryen olgularında, plasenta akreata gibi plasenta yapışma anormalliklerinin gerçekleşme olaslığı artmıştır. Bu olgularda doğum buna göre ayarlanmalı, hastaya histerektomi olasılığı hakkında bilgi verilmelidir.

Term ve günaşımı gebelikler
Günaşımı gebelik, beklenen doğum tarihinden sonra 14 günü geçen gebelikler anlamına gelmelidir. Gebelik yaşının erken dönemde belirlenmesi, günaşımı gebeliklerinin doğru tayin edilmesini sağlar. Bu olgularda, (ultrasonografisi ve NST'si normal olduğu halde) doğum olmayan olgularda, serviksin olgunlaştırılmasından sonra doğum indüksiyonu önerilmelidir.

İndüksiyon yöntemleri
İndüksiyon uygulamaları, endikasyonlu olgularda ve ancak serviks uygun olduktan sonra yapılmalıdır. Uygulama öncesinde hasta bilgilendirildikten sonra onam formu doldurulmalıdır. Geniş anlamda kullanılan indüksiyonun operatif doğum gibi morbiditeleri arttırdığı bilinmelidir. indüksiyon uygulanacak olgularda serviks transvajinal olarak değerlendirilmeli, 15 mm'nin altında tespit edilen olgularda oksitosin ile indüksiyon uygulanmalıdır.

Doğum anestezisi ve analjezisi
Doğum analjezisinde epidural anestezinin yaygın kullanımı yararlıdır ve tavsiye olunur. Epidural anestezi, sezaryene geçen olgularda, sezaryen operasyonu için ve sezaryen sonrası ağrı kontrolü için de yararlı olacaktır.
-