Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

Künye

İnvazif prenatal tanı yöntemleri uygulanan 2295 olgunun retrospektif analizi. Perinatoloji Dergisi 2007;15(3):120-126

Yazar Bilgileri

Çetin Saatçi1,
Yusuf Özkul1,
Şener Taşdemir1,
Aslıhan Kiraz1,
İpek Müderris2,
Nazife Taşçıoğlu1,
Okay Çağlayan1,
Münis Dündar1

  1. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Genetik Anabilim Dalı- Kayseri TR
  2. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı- Kayseri TR
Yayın Geçmişi

Yayınlanma Tarihi: 15 Aralık 2007

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
Prenatal tanı amacıyla koryon villus örneklemesi (CVS), amniyosentez (AS), kordosentez (KS) uygulanan 2295 olgunun retrospektif analizi.
Yöntem
2001–2007 (ilk 6 ay) tarihleri arasında kromozom analizi amacıyla CVS yapılan 54, AS yapılan 2086 ve KS yapılan 155 gebenin endikasyon, karyotipleme başarısı ve karyotip sonuçlarının retrospektif olarak değerlendirilmesi.
Bulgular
Çalışmamızda üçlü testte yüksek risk (n=835, %36), anormal ultrasonografik bulgu (n=493, %21) ve ileri anne yaşı (n=490, %21), prenatal tanı yapılan tüm gebeler için en sık görülen endikasyonlardır. Amniyosentez yapılan vakalarda en sık endikasyon üçlü testte yüksek risk (n=816) iken KS ve CVS yapılan vakalarda anormal ultrasonografik bulgu (n=110, n=45) ilk sırayı aldı. Amniyosentez yapılan 2086 olgunun 64 (%3)’ üne, kordosentez yapılan 155 olgunun 10 (%6,4)’ una, CVS yapılan 54 olgunun 5 (%9,2)’ ine olmak üzere prenatal tanı amacı ile gönderilen 2295 hastanın 79 (%3,4)’ una sonuç verilememiştir. Tüm olgularda elde ettiğimiz kültür başarısı %96,6 dır. Prenatal tanı için sitogenetik çalışma yapılan ve sonuç verilen 2216 olgunun 98 (%4,4) inde kromozom anomalisi saptanmıştır. Bu kromozom anomalilerinin 52 (%2,3) tanesi sayısal anomali iken, 46 (%2,1) tanesi yapısal anomalidir. Sayısal anomaliler içinde en sık görülen karyotip Trizomi 21 iken yapısal anomaliler içinde kromozom 9’un perisentrik inversiyonudur. Endikasyonlara göre en sık kromozom anomalisi saptanan ilk üç grup sırasıyla anormal ultrasonografik bulgu (%8,8), ileri anne yaşı-ÜTYR (%5,1) ve ileri anne yaşı (%3,1) dır. En sık prenatal tanı endikasyonunu oluşturan grupta (üçlü testte yüksek risk) kromozomal anomali görülme oranı %2,6 olarak tespit edildi.
Sonuç
Çalışmamızda üçlü testte yüksek risk (%36), anormal ultrasonografik bulgu (%21) ve ileri anne yaşı (%21), prenatal tanı yapılan tüm gebeler için en sık görülen endikasyonlardır. Tüm olgularda elde ettiğimiz kültür başarısı %96,6 dır. Prenatal tanı için sitogenetik çalışma yapılan ve sonuç verilen gebelerin %4,4’ünde kromozom anomalisi saptanmıştır.
Anahtar Kelimeler

Koryon villus örneklemesi, amniyosentez, kordosentez, kromozom anomalisi

Giriş
Doğum öncesi tanıda esas hedef mümkün olduğunca erken tanı koymak ve sonuca göre gerekli kararı verebilmektir. Esas olan kullanılan yöntemleri gebeliğin sonlandırılması için bir araç olarak görmek değil; fetüsün durumu hakkında doğru bilgi edinmek ve aileye kendi kararlarını kişisel, sosyal ve etik ilkeler çerçevesinde vermesini sağlamaktır (1). Prenatal tanı yöntemleri girişimsel olmayan ve girişimsel yöntemler diye iki kısma ayrılır. Girişimsel olmayan yöntemlerin en önemlileri ultrason incelemeleri ve anne kanında çalışılan biyokimyasal testlerdir. Birçok Avrupa ülkesini kapsayan çok merkezli çalışmalarla USG’nin doğum öncesi tanı koymada etkinliği araştırılmış ve USG bulguları ile fetal sendromların %50’sinin başka bir yönteme gerek kalmadan tanısının konabildiği gösterilmiştir (2,3). Günümüzde ikinci trimestirde (14–22. haftalarda) AFP, total HCG ve ankonjuge Estriol düzeylerinin tespitini içeren "triple test" yaygın kullanılan bir prenatal tarama testidir (4). Ayrıca bu parametrelere inhibin –A eklenerek oluşturulan quadriple test ve birinci trimestirde PAPP-A (pregnancy associated placental protein-A), B- HCG ve nukal kalınlığın birlikte değerlendirildiği Nukal test de kullanılmaktadır. Tarama testlerinin noninvazif ve ekonomik olması, invazif yöntemlerin kullanım gerekliliğini azaltmıştır.
Prenatal tanıda kullanılan girişimsel yöntemler sayesinde fetal karyotip hakkında bilgi sahibi olabilmek mümkün olmuştur. Prenatal tanı amacıyla birinci ve ikinci trimestirde, günümüzde yapılan girişimsel klasik yöntemler olarak “Chorion Villus Sampling” (CVS), Amniosentez (AS) ve “Kordosentez” (KS) uygulanmaktadır. Her yöntemin uygulanabilme zamanı, uygulanma kolaylığı, laboratuar neticelerinin alınma süresi ve komplikasyonlar bakımından birbirlerine göre farklı tarafları bulunmaktadır. Amniyosentez gebeliğin 16–20. haftaları arasında yapılan ve prenatal tanıda sık kullanılan invazif bir yöntemdir. Ager ve Oliver yaptıkları ara değerlendirmelerde amniyosentez grubunda kontrol grubuna göre fetal kayıp riskinin %0,2–2,1 oranında artmış olduğunu bildirmektedirler (5,6). Koryon Villi Örneklemesi (CVS); erken uygulanabilmesi (takriben hamileliğin 8. haftasında), fetüse doğrudan müdahalenin olmaması, fetal zarlara zarar verilmemesi ve özellikle DNA çalışmaları için avantaj kabul edilecek biçimde fazla materyal elde edilmesi nedeni ile tercih edilmektedir. CVS materyalinde doğrudan metafaz veya diğer aşamalardaki hücreler değerlendirmeye alınabileceği gibi kültür çalışmalarını takiben sitogenetik çalışma da yapılabilir (7,8). Smidt-Jensen ve arkadaşları fetal kayıp riskini transservikal yaklaşımda %2,5, transabdominal yaklaşımda %2,3 olarak bulmuşlar ve aradaki farkın anlamsız olduğunu saptamışlardır (9). KS veya kordon kanı örneklemesi (yaklaşık 21. haftadan itibaren), prenatal tanı ve perinatal takip çalışmalarının vazgeçilmez bir yöntemidir. Prenatal tanı için geç kalınan başvurularda ve AS ile başarısız olunduğu durumlarda KS gündeme gelmektedir. Problemli gebeliklerde girişimsel prosedüre bağlı fetal mortalitenin daha yüksek olabildiği bilinmekle beraber, genel ortalamanın %1–2 olduğu kabul edilmektedir (10,11).
Bu çalışmada 2001–2007 (ilk 6 ay) yılları arasında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Genetik Anabilim Dalı’nda prenatal tanı amaçlı yapılan sitogenetik analiz sonuçları retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
Yöntem
2001–2007 (ilk 6 ay) yılları arasında, Gevher Nesibe Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği ve dış merkezlerde prenatal tanı amaçlı koryon villus örneklemesi, amniyosentez, kordosentez yapılarak örnek alınan ve bu örneklerden Tıbbi Genetik Anabilim Dalı’nda kromozom analizi yapılan 2295 gebenin kayıtları retrospektif olarak; hücre kültürü başarısı, girişim endikasyonları ve genetik sonuçları açısından değerlendirildi.
Tüm gebeler ve eşler girişim öncesi işlem hakkında ve olası komplikasyonlar hakkında bilgilendirilmiş ve girişimi kabul eden çiftlerden yazılı onay formu alınmıştır. Bütün gebeler işlem öncesi hepatit portörlüğü, Rh uyuşmazlığı yönünden değerlendirildi. Detaylı genetik sonogram yapıldı. Koryon villus örneklemesi gebeliğin 11. haftasından sonra transabdominal koryon villus örneklemesi tekniği ile yapıldı ve yaklaşık 10 mg kadar fetal doku transport medyumu içine alındı (12). Amniyosentez 16–20. gebelik haftalarında klasik amniyosentez kurallarına uyularak yapıldı. Maternal kontaminasyon riskini azaltmak için ilk 2 ml ayrı bir enjektöre aspire edildi. Daha sonra toplam 18–20 ml amniyotik sıvı genellikle iki ayrı enjektöre alındı. Kordosentez, gebeliğin 19–28. haftaları arasında plasentanın lokalizasyonuna bağlı olarak serbest kordondan veya kordonun plasentaya giriş noktasının 1–2 cm uzağından 0.5cc heparinin olduğu enjektöre 2cc fetal kan alınarak yapıldı (12). Tüm bu girişimler sonunda Rh uygunsuzluğu olan sensitize olmamış gebelere 300 mikrogram anti D- immunglobulin G uygulandı.
Sitogenetik çalışmalar için alınan örnekler, örneğe uygun yöntemlerle kültüre edildi ve kültür çıkarımı yapıldı. Tüm olgularda kromozomlardaki sayısal ve yapısal düzensizliklerin değerlendirilmesi için en az 20 metafaz plağı bilgisayarlı analiz sistemi kullanılarak değerlendirildi.
Bulgular
Prenatal tanı girişimi yapılan gebelerin endikasyonları ve girişimsel işlemlerin yapıldığı ortalama yaşları ve gebelik haftaları tablo 1 de gösterilmiştir. Tüm prenatal tanı girişimlerinde sırasıyla üçlü testte yüksek risk (n=835),anormal ultrasonografik bulgu (n=493)ve ileri anne yaşı (n=490) önde gelen endikasyonlardır. Amniyosentez yapılan vakalarda en sık endikasyon üçlü testte yüksek risk (n=816) iken KS ve CVS yapılan vakalarda anormal ultrasonografik bulgu (n=110, n=45) ilk sırayı aldı.
Amniyosentez yapılan 2086 olgunun 64 (%3)’üne, kordosentez yapılan 155 olgunun 10 (%6,4)’una, CVS yapılan 54 olgunun 5 (%9,2)’ine olmak üzere prenatal tanı amacı ile gönderilen 2295 hastanın 79 (%3,4)’una sonuç verilememiştir. Tüm olgularda elde ettiğimiz kültür başarısı %96,6’dır.
Prenatal tanı için sitogenetik çalışma yapılan ve sonuç verilen 2216 olgunun 98 (%4,4)’inde kromozom anomalisi saptanmıştır. Bu kromozom anomalilerinin 52 (%2,3) tanesi sayısal anomali iken, 46 (%2,1) tanesi yapısal anomalidir (Tablo 2). Sayısal anomaliler içinde en sık görülen karyotip Trizomi 21 iken yapısal anomaliler içinde kromozom 9’un perisentrik inversiyonudur.
Endikasyonlara göre en sık kromozom anomalisi saptanan ilk üç grup sırasıyla anormal ultrasonografik bulgu (%8,8), ileri anne yaşı-ÜTYR (%5,1) ve ileri anne yaşı (%3,1)’dır. En sık prenatal tanı endikasyonunu oluşturan grupta (üçlü testte yüksek risk) kromozomal anomali görülme oranı %2,6 olarak tespit edildi. Prenatal tanı yapılan tüm gebelerin endikasyonlarına göre kromozom anomalisi görülme sıklıkları tablo 3 te gösterilmiştir.
Tartışma
Çalışmamızda üçlü testte yüksek risk (%36), anormal ultrasonografik bulgu (%21) ve ileri anne yaşı (%21), prenatal tanı yapılan tüm gebeler için en sık görülen endikasyonlardır. Literatürde amniyosentez endikasyonlarının değerlendirildiği çalışmalarda değişik oranlar mevcuttur. Şener ve ark.’nın çalışmalarında en sık ilk üç endikasyon bizim çalışmamızla aynıdır (13). Köse ve ark.’nın çalışmalarında ilk üç endikasyon sırasıyla ileri anne yaşı (%42.3), ikinci tarama testinde patoloji (%28.3), patolojik ultrason bulgusu (%8.6) iken, Güven ve ark.’ın ilk üç endikasyonu yüksek riskli üçlü test, ultrasonografide izlenen anomali ve ileri maternal yaştır (14,15). Literatürde kordosentez endikasyon sıklığına bakıldığında Güven ve ark.’ı ileri maternal yaşı, Yayla ve ark.’ı anormal ultrasonografik bulguyu en sık endikasyon olarak göstermiştir (15,16). Bizim çalışmamızda da anormal ultrasonografik bulgu ilk sırada yer almıştır.
Tüm prenatal tanı yapılan olgular değerlendirildiğinde 2295 hastanın 79 una sonuç verilememiştir. Elde ettiğimiz kültür başarısı AS de %97, KS de % 93,6, CVS de %90,8 olmak üzere genelde %96,6 dır. Literatürde Cengizoğlu ve ark.’nın AS kültür başarısı %99, Güven ve ark.’ın, Yüce ve ark.’ın amniyosentez kültür başarısı % 98, Yayla ve ark.’ın AS kültür başarısı %92,7, kordosentez kültür başarısı ise %85 olarak belirtilmiştir(17,15,18,16). Kordosentez ile fetal karyotipleme başarısı %90 civarındadır (19). Literatürde Türkyılmaz ve ark.’ın CVS örneklerindeki kültür başarısı %88 dir. Kültür başarısızlığının materyal alımı esnasında amniyon sıvısı kontaminasyonu, eski kanama, yetersiz materyal alımı, kontaminasyon, örnek saklama ve transport koşullarındaki problemlerden kaynaklandığını düşünmekteyiz.
Tüm prenatal girişimi yapılan gebelerimizde görülen kromozom anomali oranı %4,4 dür. Literatürdeki AS olgularında görülen kromozom anomali oranı %2–5,8 arasındadır (AS serilerinde Yayla ve ark.’nın kromozom anomali oranı %3.6, Başaran ve ark.’nın % 3.5, Güven ve ark.’nın %2 ) (16,20,15). Kordosentez olgularında görülen kromozom anomali oranı % 8,2–15,25’dir (21,15,16). Türkyılmaz ve ark.’ı koryon villus örneklemelerindeki kromozom anomali oranını % 8 olarak belirtmişlerdir.
Anormal ultrasonografik bulgu nedeniyle AS yapılan gebelerde kromozom anomalisi görülme sıklığı literatürde %8,7- ve %35,6 arasında değişmektedir (22,23,16,24). Çalışmamızda tespit edilen %8.8 oranı literatür ile uyumlu görünmektedir. Bu da özellikle detaylı ultrasonografik taramanın ne kadar önemli olduğunu göstermektedir. Yüksek riskli üçlü test nedeniyle yapılan amniosentez ve kordosentezlerde % 2,6 olguda karyotip anomalisi saptanmıştır. Literatürde bu oran %1,5–10 arasında değişmektedir (13,14,16). Bu geniş aralığın üçlü testte alınan eşik değer ve laboratuarlar arasındaki standardizasyon farkından kaynaklandığı düşünülmektedir. Şener ve ark.’ın belirttiği gibi üçlü testin değeri diğer merkezlerce de sorgulanmalıdır. Yüksek riskli üçlü test endikasyonuyla kromozom analizi yapılan gebelerde kromozom anomalisi görülme sıklığı %2,6 iken, ileri anne yaşı-ÜTYR’de bu sıklığın %5,1’e çıkmasının nedeninin down sendromunun yaşla birlikte görülme sıklığının artması olduğunu düşünmekteyiz.
Tekrarlayan gebelik kayıplarının %51–60 ında sebep kromozomal anomalidir (25,26). Bizim çalışmamızda tekrarlayan gebelik kaybı olan 7 gebeye direkt olarak AS yapılmıştır ve 7 sinin karyotipi de normal olarak bulunmuştur.
Sonuç
Çalışmamızda üçlü testte yüksek risk (%36), anormal ultrasonografik bulgu (%21) ve ileri anne yaşı (%21), prenatal tanı yapılan tüm gebeler için en sık görülen endikasyonlardır. Tüm olgularda elde ettiğimiz kültür başarısı %96,6 dır. Prenatal tanı için sitogenetik çalışma yapılan ve sonuç verilen gebelerin %4,4’ünde kromozom anomalisi saptanmıştır.
Kaynaklar
1. Walker M, Pandya P. Cost benefit analysis of prenatal diagnosis for down syndrome using the British or the American approach. Obstet Gynecol 2000;96:481.
2. Levi S. Ultrasound in prenatal diagnosis: Polemics around routine ultrasound screening for second trimester fetal malformations. Prenat Diagn 2002;22:285–95.
3. DeVore GR, Romero R. Genetic sonography: An option for women of advanced maternal age with negative triplemarker maternal serum screening results. J Ultrasound Med 2003;22:1191–9.
4. Ashwood ER. Maternal serum screening for total defects. In: Burtis CA, Ashwood ER, editors. Tietz Textbook of Clinical Chemistry. W.B. 3rd ed. Saunders Company Philadelphia; 1999; 1744-57
5. Ager RP, Oliver RW. In the risks of mid-trimester amniocentesis, being a comparative, analytical review of the major clinical studies. Salford: Salford University; 1986;197
6. Sebire NJ, Von Kaisenberg C, Nicolaides KH: Diagnostic techniques. In Snijders RJM, Nicolaides KH .Eds, Ultrasound markers for fetal chromosomal defects. London, The Parthenon Publishing Group, 1996;p:157–70
7. Passarge E. Color Atlas of Genetics, Thieme Verlag Stuttgart, Thieme Medical publishers, 1995;172–6.
8. Atasü T. Gebelikte Fetüse ve Yeni Doğana Zararlı Etkenler. Nobel Tıp Kitapları, İstanbul, 2000:19–27.
9. Smidt-Jensen S, Permin M, Philip J, Lundsteen C, Zachary JM, Fowler SE, et al. Randomised comparison of amniocentesis and transabdominal and transcervical chorionic villus sampling. Lancet 1992;340:1237-44
10. Squire JA, Nauth L, Ridler MA, Sutton S, Timberlake C. Prenatal diagnosis and outcome of pregnancy in 2036 women investigated by amniocentesis. Hum Genet 1982;61:215–22
11. Sangalli M, Langdana F, Thurlow C. Pregnancy loss rate following routine genetic amniocentesis at Wellington Hospital. N Z Med J 2004;117:1-5.
12. Altunyurt S. Koryon villus örneklemesi, amniyosentez ve kordosentez. T Klin J Gynecol Obst 2002;12:303–5
13. Şener KT. Kliniğimizde 7 yıllık amniosentez sonuçları. Perinatoloji Dergisi 2006;14:170–5.
14. Köse SA. Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniğinde dört yıllık genetik amniyosentez sonuçlarının retrospektif bir analizi. SDÜ Tıp Fak Derg 2005;12:14-8.
15. Güven MA. Ceylaner S. Amniyosentez ve kordosentez ile prenatal tanı: 181 olgunun değerlendirilmesi. Perinatoloji Dergisi 2005;13:25–30.
16. Yayla M, Bayhan G, Yalınkaya A, Alp N. Amniyosentez ve kordosentez ile fetal karyotip tayini: 250 olguda sonuçlar. Perinatoloji Dergisi 1999;7:255–8.
17. Cengizoğlu B, Karageyim Y, Kars B, Altundağ M, Turan C, Ünal O. Üç yıllık dönemdeki amniosentez sonuçları. Perinatoloji Dergisi 2002;10:1–4.
18. Yüce H, Çelik H, Güretaş B, Erol D, Hanay F, Elyas H. Karyotip amacıyla genetik amniyosentez uygulanan 356 olgunun retrospektif analizi. Perinatoloji Dergisi 2006;14:73–6.
19. Donner C, Avni F, Karoubi R, Simon P, Vamos E, Van Regemorter N, et al. Collection of fetal cord blood for karyotyping. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1992;21:241–5.
20. Baflaran S, Karaman B, Aydınlı K, Yüksel A. Amniotik sıvı, trofoblast dokusu ve fetal kan örneğinde sitogenetik incelemeler: 527 olguluk seri sonuçları. Jinekoloji Obstetrik Dergisi 1992;6:81-9.
21. Yazıcıoğlu HF, Dülger Ö, Çankaya A, Özyurt N, Aygün M, Çebi Z ve ark. Süleymaniye Doğumevindeki prenatal invasif girişimlerin komplikasyon hızı, verim ve maliyet açısından analizi. Perinatoloji Dergisi 2004;3:128–34.
22. Halliday J. Karyotype abnormalities in fetuses diagnosed as abnormal on US before 20 weeks gestational age. Pre Diag 1994;14:689–92.
23. Rizzo N. Prenatal karyotyping in malformed fetuses. Pre Diag 1990;10:17-9.
24. Dallaire L, Michaud J, Melankon SB, Potier M, Lambert M. Prenatal diagnosis of fetal anomalies during the second trimester of pregnancy. Their characterization and delination of defects in pregnancies at risk. Prenat Diagn 1991;11:629-35.
25. Stern JJ, Dorfman AD, Gutierez-Najar MD. Frequency of abnormal karyotype among abortuses from women with and without a history of recurrent spontaneous abortion. Fertil Steril 1996;65:250 –3.
26. Ogasawara M, Aoki K, Okada S, Suzumori K. Embryonic karyotype of abortuses in relation to the number of previous miscarriages. Fertil Steril 2000;73:300–4.
Dosya / Açıklama
Tablo 1.
Prenatal tanı yapılan gebelerin endikasyonları, ortalama gebelik haftası ve yaşları
Tablo 2.
Tüm gebelerde tespit edilen kromozom anomalileri.
Tablo 3.
Endikasyonlara göre kromozom anomali oranları.