Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

Perinatal asfiksi öngörülebilir mi?

Serdar Yalvaç

Künye

Perinatal asfiksi öngörülebilir mi?. Perinatoloji Dergisi 2011;19(2):53-54

Yazar Bilgileri

Serdar Yalvaç

  1. TCSB Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları EA Hastanesi - Ankara TR
Yazışma Adresi

Serdar Yalvaç, TCSB Etlik Zübeyde Hanım Kadın Hastalıkları EA Hastanesi - Ankara TR,

Yayın Geçmişi

Yayınlanma Tarihi: 01 Nisan 2011

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Giriş
Perinatal asfiksinin neden olduğu mediko legal sorunlar yüzünden günümüzde kadın hastalıkları ve doğum uzmanları mesleklerini yürütürken ciddi anlamda kendilerini bir baskı altında hissetmektedirler. Bu sorun tüm dünyada kadın doğum uzmanlarını düşündürmektedir.
2004 yılında ACOG’un ulusal çapta yaptığı bir araştırmada her 7 kadın doğum uzmanından birinin mesleğini artan risk nedeni icra etmeyi durdurduğu görülmüştür. Aynı araştırmada her 4 kadın-doğum uzmanından biri son dört yıl içinde mesleki suçlanmaya maruz kaldığı, 10 uzmandan 3’ü ise dava edildiklerini ifade etmişlerdir. Dava konusu olan ilk dört ana başlık:
1. Nörolojik hasar gören infant (%34)
2. İntrauterin veya neonatal ölüm (%15),
3. Diğer major yenidoğan hastalıkları (%7)
4. Ve tanı koymada gecikme (%7) şeklindedir.
Peki biz perinatal asfiksiyi önceden saptayabilir miyiz?
Öncelikle perinatal asfiksinin tanımından başlarsak “Plasental gaz değişimindeki yetersizlik sonucu fetal kanda hipoksi ve hiperkarbi, periferik dokularda (kaslar, kalp ve beyin) ise anaerobik glikoliz ve laktik asit birikimi tablosudur” ifadesi ile özetlemek mümkündür. ACOG intrapartum tanı konabilmesi için koyduğu kriterler ise şunlardır:
1. Doğum anında fetal umbilikal arterial kanda metabolik asidoz varlığının saptanması (pH <7 ve base defisit >12 mmol/L)
2. 34 veya daha büyük gebelik haftasından sonra doğan yeni doğanlarda erken gelişen ağır veya orta neonatal ensefalopati gelişmesi (kasılmalar, hipotoni, koma)
3. Spastik kuadriplejik veya diskinetik tip CP gelişimi
4. Travma, koagulasyon bozuklukları, enfeksiyon veya genetik bozukluklar gibi diğer saptanabilir etiolojilerin ekarte edilmesi.
Insidans bin doğumda 1-1,5 olarak verilmektedir ancak mortalite %50’lere kadar çıkmaktadır.
Perinatal asfiksi antenatal, intrapartum ve postpartum dönemde fetusu etkileyebilir.
Antepartum nedenler:
1. Anormal maternal oksijenizasyon
a. Anemi
b. Kardiopulmoner hastalıklar
2. Yetersiz plasental perfüzyon ve/veya gaz cdeğişimi
a. Maternal Hipertansiyon veya aşırı hipotansiyon
b. Vasküler hastalıklar (Gestasyonel Diabetes Mellitus, Intrauterin gelişme geriliği)
3. Konjenital enfeksiyonlar ve anomaliler İntrapartum nedenler:
1. Umbilikal kord akımında engellenme
a. Gerçek düğüm
b. Kord prolapsusu
c. Kord basısı
2. Yetersiz plasental perfüzyon ve/veya gaz değişimi
a. Dekolman b. Uterin rüptür
c. Ciddi Hipotansiyon
d. Anormal Uterin kontraksiyonlar
3. Travmatik doğum
a. Omuz distosileri
b. Zor makad doğumlar
4. Anormal maternal oksijenizasyon
a. Pulmoner ödem
Postpartum nedenler:
1. Yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu
2. Ağır dolaşım bozuklukları
a. Akut kan kaybı
b. Septik Şok
3. Konjenital kalp hastalıkları
Asfiksi fizyopatolojisini inceleyecek olursak; plasental kan akımında oluşacak azalma gaz değişiminde de azalmaya yol açacağından fetusda karbondioksit birikimine ve oksijen saturasyonunun düşmesine yol açacaktır. Bunun sonucu respiratuvar ve metabolik asidozdur.
Bu durumda kan pH sı düşecektir. Fetus kompensasyon amaçlı kanın vucudundaki dağılımını yeniden düzenleyecek ve beyin, kalp gibi organlar daha çok kan alacaklardır. Hipoksi hali devam ederse bu durumda kardiak output azalacak ve dolayısıyla beyine giden kan miktarı da azalacaktır. Bu durumda en sık görülen Hipoksik İskemik Ensefalopatidir (HIE). Diğer etkilenen organlar ise kalp, böbrekler, akciğer, gastrointestinal ve hematopoetik sistemdir. Hasarın öngörülebilmesi için oluşum zamanının saptanması gerekir. Bu amaçla antepartum, intrapartum ve postpartum dönemlerde yapılması gereken yöntemler vardır. Antepartum dönemde fetusun durumu hakkında bize bilgi verecek en iyi inceleme yöntemi ultrasonografi ve fetal monitorizasyondur. İntrapartum dönemde ise yöntemlerin başında fetal monitorizasyon gelmekte, bunları ise fetal kan asit baz ve çekirdekli kırmızı kan hücreleri incelemeleridir. Postpartum dönemde ise Ultrasonografi, CT ve MRI asıl tetkik yöntemleridir.
“Hipoksiyi zamanında saptayabilir miyiz?” sorusuna cevap ararken, öncelikle bazı durumların bizim dikkatimizi çekmesi gerektiğini bilmemiz gerekir. Intaruterin gelişme geriliği (IUGR), gebelikle uyarılan hipertansiyon (PIH), posterm gebelikler, bebek hareketlerinde azalma, çoğul gebelik, makat prezantasyon, amniotik sıvının azalması, enfeksiyonlar başta gelen dikkat çekmesi gereken durumlardır.
Ultrasonografik değerlendirmede yapılabilecek islerin başında fetal büyümenin takibi gelmektedir. Fetal büyüme rutin yapılan ultrasonografiler sonrasında ancak değerlendirilebilir. Bunun yanı sıra amniotik sıvının incelenmesi, arteriyel ve venöz Doppler incelemeleri bize fetusun durumu hakkında bilgi verir. Özellikle seçilmiş ve yüksek riskli gebelerde Doppler incelemeleri anlamlıdır. Bunun yanı sıra düşük risk gruplarında Doppler incelemelerinin anne ve bebeğine yarar sağlamadığı Cochrane metaanalizlerinde gosterilmişrir. Serebral arter Doppler incelemelerinin ise asfiksiyi öngörmede %86 oranında başarılı olduğu ileri sürülmüştür.
Her ne kadar yüksek hassasiyette ve non-invasiv olması sebebi ile asfiksiyi öngörmede biofizik profilinde sınırlı önemi olduğu Cochrane analizlerinde ortaya çıkmıştır. Kord kanı asit baz incelemesi bize asfiksi hakkında bilgi vermekte ancak bu geç kalınmış bir bulgu olmaktadır.
Tıpkı pH da olduğu gibi doğumda kord kanında çekirdekli kırmızı kan hücresi saptanması bize öngörmekten ziyade asfiksinin siddeti hakkında bilgi vermektedir.
Bebek hareketlerinin sayımı konusunda da yapılan çalışmaların Cohrane databaseindeki incelemesinde gerek sayım metodlarındaki çeşitlilik ve gerekse de randomize çalışma eksikliği bu yönteminde asfiksiyi öngermede yarar sağlamayacağı şeklindedir.
Non-stres test/Kardiotokografi ise asfiksiyi öngörmede diğer yöntemlere göre biraz daha fazla öne çıkmaktadır. Uzamış bradikardi, uzun ve sığ deselerasyonlar asfiksinin varlığı ve akut veya kronik olduğu konusunda bize bilgi verebilir. Ne var ki, Beard ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmada yukarıdaki bulgulara sahip fetusların bir kısmında asfiksinin varlığı saptanırken diğer kısmında aynı bulgularla asfiksinin görülmediği görülmektedir.
Sonuç
Sonuç olarak; antepartum/intrapartum asfiksiyi öngörmede klasik-modern takip yöntemlerinin hiç biri kesin tanıya götürmüyor ise de seçilmiş olguda uygun yöntemin kullanılması HİE olgularının azaltılmasında yardımcı olabilir.
Anahtar Kelimeler

-