Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

Postpartum kanama: Etyoloji ve risk faktörleri

T. Umut Kutlu Dilek

Künye

Postpartum kanama: Etyoloji ve risk faktörleri. Perinatoloji Dergisi 2011;19(2):55-57

Yazar Bilgileri

T. Umut Kutlu Dilek

  1. Mersin Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Mersin TR
Yazışma Adresi

T. Umut Kutlu Dilek, Mersin Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Mersin TR,

Yayın Geçmişi

Yayınlanma Tarihi: 01 Nisan 2011

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.


Postpartum kanamanın evrensel olarak kabul edilen bir tanımı olmamakla birlikte doğumdan sonra ilk 24 saat içerisinde oluşan > 500 ml, hemodinamide bozukluğa yol açan ve anne hayatını tehdit eden, kan ve kan ürünlerinin replasmanını gerektirecek obstetrik kanamalar (WHO) postpartum kanama olarak adlandırılır.
Doğumun 3. evresinin tamamlanmasını takiben spontan vajinal yolla doğumda 500 ml, sezaryen sonrası 1000 ml’den fazla kanama olması durumunda postpartum kanamadan söz edilir. Öte yandan pre-postpartum hematokrit düzeyinde arasında %10’dan daha fazla farklılık olması durumunda da postpartum kanama tanısı konabilir.
Primer postpartum hemoraji doğumların %4-6’sında meydana gelmektedir. Dünyada maternal mortalite ve morbiditenin en sık sebebi olup her yıl 140 bin kadın postpartum kanama nedeni ile ölmektedir. Maternal ölümlerin 1/2’si doğumun üçüncü evresine ilişkin olarak postpartum ilk 24 saatte olan kanamaya bağlı olarak gerçekleşir. En sık karşılaşılan neden uterin atonidir. Postpartum kanamaların %30-50’si gözden kaçırılmakta ve tanı gecikmektedir. Ülkemizde her yıl 2 milyon kadın gebe kalmakta olup yaklaşık 450 bin gebe antenatal bakım almamaktadır. Obstetrik kanamalar ülkemizdeki başlıca maternal ölüm nedenidir. Toplam 435 bin gebede bir, 155 bin gebede birden fazla risk faktörü olup 700 loğusa obstetrik komplikasyonlar nedeniyle kaybedilmektedir.
Postpartum kanamalar ilk 24 saate ortaya çıkan primer (erken) ve postpartum 24. saatten 12. haftaya kadar devam eden daha kronik seyirli ve mortalitesi, daha düşük olan sekonder (geç) postpartum kanamalar olarak ikiye ayrılır. Geç postpartum kanamalar tüm doğumların %1-3’ünde izlenir. Genellikle 2. postpartum haftada olgular kanama ile başvurur ve en sık etiyoloji plasental fragmanların retansiyonudur.

Gebelikte Maternal
Adaptasyon Gebelik sırasında plazma volümü %50 (2600-3850 ml), eritrosit kitlesi %20, dolaşımdaki kan hacmi %30 (4000-5500 ml) artış gösterir Bu yolla gebelik sırasında yeterli uteroplasental perfüzyon sağlanabildiği gibi postpartum dönemde ortaya çıkan kan kaybı daha kolay kompanze edilir. Postpartum dönemde 1000 ml’e kadar olan akut kan kayıpları bu fizyolojik değişiklikler nedeniyle daha kolay kompanze edilir. Akut kan kaybının önemli bir hemodinamik bulgusu olan taşikardi hemen ortaya çıkmaz, kan basıncı normal kalır.
Ortaya çıkan kan kaybının miktarının değerlendirilmesi bir diğer önemli sorundur.

Etyoloji
Postpartum kanama nedenleri ortaya çıkış zamanlarıne göre Tablo 1’de gruplandırılmıştır. Genel risk faktörleri tekrarlayıp tekrarlamamalarına göre Tablo 2’de gruplandırılmıştır.

Başlıca Nedenler:
Uterin Atoni:
Postpartum kanamanın en sık nedenidir (%75-90). Plasenta fragmanları veya büyük pıhtılar myometrial kasılmayı engeller.
Başlıca risk faktörleri aşağıdadır.
• Çoğul gebelik
• İri bebek
• Polihidramnios
• Anestezikler
• Hızlı travay
• Uzamış travay
• Oksitosin veya prostaglandin ile indüksiyon
• Koryoamnionitis
Uterin inversiyon: Fundusa yapışık plasenta varlığında umbilikal kordun kuvvetle çekilmesi (en sık), crede manevrası, hatalı teknik sonucunda ortaya çıkar. İnsidansı 1/2500. Olguların %94’ünde postpartum kanama izlenir.
Rest plasenta: Plasental fragmanların ayrılmaması veya uterin kavitede retansiyonu sonucu ortaya çıkar. Geç postpartum kanamaların en sık izlenen nedenidir. İnsidansı %1 - 5,5 olup sonraki gebeliklerde tekrarlama oranı yüksektir. Özellikle aksesuar lobun retansiyonu ciddi bir postpartum kanama nedeni
Plasentasyon anomalileri: Desidua basalisin total veya parsiyel olarak yokluğu veya fibrinoid tabakanın (nitabuch) hatalı gelişimi nedeni ile ortaya çıkan invazyon anomalileridir. Plasental villusler, myometriuma yapışırsa accreata, myometriuma girerse increata, tüm myometriumu kaplar hatta serozaya kadar uzanırsa percreata olarak adlandırılır. İnsidansı1/2500 gebeliktir. En önemli risk faktörü başta sezaryen olmak üzere geçirilmiş uterin cerrahidir.
Başlıca risk faktörleri aşağıdadır.
• Geçirilmiş sezaryen (%40-60) ve histerotomi
• Geçirilmiş dikatasyon ve küretaj operasyonları
• İleri maternal yaş
• Plasentanın elle çıkarılma hikayesi
• Endometrit
• Çoğul gebelik
• Yüksek parite
• Trofoblastik hastalık hikayesi
Uterin Rüptür: En sık nedeni eski C/S veya histerotomi skarının ayrılmasıdır (%0,2-1,5). Spontan (1/15000) rüptürler çok nadirdir. Diğer nedenler;
• Abdominal travma
• Doğum İndüksiyonu
• İnternal podolik versiyon
• Asiste makadi doğum
• Enstrümental doğum
• CPD • Makrozomi
• Malprezentasyon
• Unikornuat/bikornuat uterus
Genital KanaI Laserasyonları: Epizyotomi, komplike vaginal doğum (Fetal makrozomi, partus presipitatus), operatif vajinal doğum teknikleri, sezaryen veya histerektomi, başlıca risk faktörleridir.

Koagülasyon Anomalileri
Kazanılmış ve kalıtsal koagülasyon anomalileri, postpartum kanamanın önemli nedenlerinden bir olabilir. Başlıca akkiz veya sekonder koagülapati nedenleri aşağıda gösterilmiştir.
• Plasenta dekolmanı
• In-utero ölü fetus
• Amniyon sıvı embolisi
• Sepsis
• İntravasküler hemoliz
• Masif transfüzyon
• Ağır preeklampsi-eklampsi
• Antikoagülan tedavi
Küme formasyonu olmaksızın kontrolsüz kanama sonucunda plateletler, fibrinojen ve koagülasyon faktörlerinde azalma ile karakterizedir. Fibrin yıkım ürünlerinde artış başta fibrinojen olmak üzere koagülasyon faktörlerinde azalma ile karakterizedir.
Von-Willebrand Hastalığı tüm populasyonda %1 oranında izlenir. Olguların %70’i tip 1 olup bebelikte Faktör VIII ve VWF-Antijeni artışına bağlı olarak klinik bulgu vermemekle beraber postpartum kanamaya yol açabilir. Bu olgularda transfüzyon ihtiyacı %25'dir.
Postpartum kanamalar için başlıca risk faktörleri ve göreceli (Rölatif Risk) riskleri Tablo 3’de verilmiştir.
Sonuç
• Postpartum kanama maternal mortalitenin başta gelen nedenidir.
• Mortalitenin başlıca nedeni geç tanı konması ve kanama miktarının objektif olarak tespit edilememesidir.
• Vakaların birçoğunda risk faktörleri ön görülebilir.
Anahtar Kelimeler

-
Dosya / Açıklama
Tablo 1
Ortaya ç›k›fl zamanlar›na göre postpartum kanama nedenleri.
Tablo 2
Genel risk faktörleri tekrarlay›p tekrarlamamalar›- na göre postpartum kanama nedenleri
Tablo 3
Postpartum kanamalar için bafll›ca risk faktörleri ve göreceli (Rölatif Risk) riskleri.