Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

11-14 hafta PAPP-A ve plasental volüm ölçümlerinin preeklampsi öngörüsündeki yeri

Öznur Dündar, Yusuf Olgaç, Deniz Acar, Ali Ekiz, Gökhan Yıldırım, Ali Gedikbaşı

Künye

11-14 hafta PAPP-A ve plasental volüm ölçümlerinin preeklampsi öngörüsündeki yeri. Perinatoloji Dergisi 2014;22(1):6-12 DOI: 10.2399/prn.14.0221002

Yazar Bilgileri

Öznur Dündar1,
Yusuf Olgaç1,
Deniz Acar2,
Ali Ekiz2,
Gökhan Yıldırım2,
Ali Gedikbaşı2

  1. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği- İstanbul TR
  2. Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği,Perinatoloji Kliniği- İstanbul TR
Yazışma Adresi

Öznur Dündar, Kanuni Sultan Süleyman Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği- İstanbul TR, ozgurdundar72@yahoo.com

Yayın Geçmişi

Gönderilme Tarihi: 16 Ağustos 2013

Erken Baskı Tarihi: 08 Ocak 2014

Yayınlanma Tarihi: 15 Nisan 2014

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Amaç
Çalışmanın amacı 11+0 ile 13+6 gebelik haftaları arasında ölçülen düşük PAPP-A ve plasenta volümünün, preeklampsi gelişimindeki öngörüsünü ortaya koymak ve istatistiksel olarak bir fark olup olmadığını saptamaktır.
Yöntem
Gebeliğinin 11+0 ile 13+6 haftalarında rutin kontrol için hastanemize başvuran 740 gebenin, PAPP-A ve plasenta volümü değerleri ölçüldü. Beş yüz iki olgunun antenatal takipleri doğuma kadar başarı ile tamamlandı.
Bulgular
Gebeliğini tamamlayan 502 olgunun 460’ı preeklampsiden etkilenmezken, 18’i gebeliğin 34. haftasından önce (erken preeklampsi), 24’ü ise 34. haftasında veya daha sonra (geç preeklampsi) doğumla sonuçlanacak şekilde preeklampsi tanısı aldılar. Geç preeklampsi grubunda (p<0.01) ve etkilenmemiş grupta (p<0.001)  plasenta volümü ortalaması erken preeklampsili gruptan anlamlı olarak daha yüksekti. Geç preeklampsi ile etkilenmemiş grubun plasenta volümü değerleri arasında anlamlı farklılık yoktu. PAPP-A MoM değerleri, geç preeklampsi grubunda (p<0.05) ve etkilenmemiş grupta  (p<0.001), erken preeklampsili gruptan anlamlı olarak daha yüksekti. Geç preeklampsi ile etkilenmemiş grubun PAPP-A değerleri arasında anlamlı farklılık yoktu.
Sonuç
Çalışmamızda ortalama PAPP-A ve plasenta volümü ölçümleri preeklampsi grubunda, etkilenmemiş gruba göre anlamlı derecede daha düşük saptandı. Bununla birlikte literatür verileri doğrultusunda preeklampsi öngörüsünde yalnızca bu iki parametrenin kullanımı ile öngörü sağlamak güçtür. PAPP-A ve plasenta volümü bulgularının dışında hasta ile ilişkili diğer faktörlerin eklenmesi, preeklampsi öngörüsünde daha başarılı sonuçlar sağlamamızda yararlı olabilir.
Anahtar Kelimeler

Preeklampsi öngörüsü, PAPP-A, plasenta volümü

Giriş
Preeklampsinin gebelikte görülme sıklığı %3-4 olup, geri kalmış ve gelişmekte olan ülkelerde maternal ve fetal morbidite ve mortalitenin en önde gelen nedenlerinden biridir.[1] Primigravidlerin ise yaklaşık %8-10’unda preeklampsi veya gestasyonel hipertansiyon (GH) gelişir. Çok yaygın araştırmalara rağmen preeklampsinin etyopatolojisi tam olarak aydınlatılamamıştır.[2]
Preeklampsi etyopatogenezine yönelik çalışmalarda, artmış pressör cevaplar, prostaglandinler, nitrik oksit, endotelinler, genetik predispozisyon, immünolojik faktörler, inflamatuar faktörler ve endotel hücre aktivasyonu gibi görüşler ortaya atılmıştır. Bu teorilerin içinde günümüzde yaygın kabul göreni ise maternal immun sistem defekti ve /veya genetik yatkınlığın yanı sıra tromboksan-prostasiklin dengesizliğidir.[1] Spiral arterlerdeki trofoblastik invazyonun yetersiz olması, öncelikle uteroplasental damarlarda olmak üzere yaygın sistemik endotel hasarının oluşmasına ve sonuçta anormal plasentasyon ile preeklampsi kliniğinin ortaya çıkmasına yol açar. Böylece utero-plasental dolaşımda yüksek diastolik direnç ve plasental perfüzyonda azalma, gebelik boyunca yaklaşık 10 kat artması beklenen uteroplasental kan akımı artışının gerçekleşememesi, sonuçta maternal fetal dolaşımın olumsuz etkilenmesi söz konusu olmaktadır. Plasentasyona ait bozukluklar, gebeliğin 10-16. haftaları arasında gerçekleşirken, klinik belirti ve bulguları genellikle 2. ve 3. trimesterde ortaya çıkmaktadır.[1] 
Trizomi 21, 13 ve 18 için etkin tarama, 11+0 ile 13+6 gebelik haftaları arasında anne yaşı, fetal ense saydamlığı (NT) ile maternal serumdaki serbest b-hCG ve PAPP-A düzeylerinin birlikte kullanılması ile yapılmaktadır. Patolojik klinik durumlar bu değerlerdeki değişimler ile ilişkilidir. Ölçülen her değer MoM (multiples of median) değerine, gebelik yaşına, anne yaşına, ırka, sigara içme durumuna, konsepsiyon yöntemine, gebelik sayısına, kullanılan aygıt ve belirteçlere göre öncelikle ve mutlaka dönüştürülmelidir.[3] Kromozomal olarak normal olan gebeliklerde düşük anne serum PAPP-A değerlerinin, ilerleyen dönemlerde preeklampsi gelişme riski ile ilişkili olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır.[4] Ancak PAPP-A değerinin preeklampsi taramasında kullanımı etkin bir yöntem değildir, çünkü etkilenmiş olguların yalnızca %8-23’ü 5. persantilin, yani 0.4 MoM’un altındadır.[5] Preeklampsi için etkin ilk trimester taraması, 3 boyutlu ultrason (3D US) ile plasenta volümü ölçümü, PAPP-A, gebenin özellikleri, vücut kitle indeksi (VKİ), etnik özellikleri birlikte değerlendirilerek yapılabilir.[6]
Çalışmamızın amacı gebeliğin 11+0 ile 13+6 haftalarında ölçülen maternal serum PAPP-A ve 3D US ile ölçülen plasenta volümü değerinin preeklampsi gelişimi açısından olası ilişkilerini incelemektir.
Yöntem
Bu çalışma, Şubat 2010-Mart 2011 tarihleri arasında hastanemiz Perinataloji Ünitesi’ne 1. trimester tarama testi için başvuran 740 olgunun antenatal izlemi sırasında yapıldı. Olgular çalışma hakkında bilgilendirilerek, aydınlatılmış onamları alındı. Çalışmaya hastanemiz Etik Kurulu’nun 12 Haziran 2009 tarih ve 245 sayılı kararı ile başlandı.
Olgulara 11+0 ile 13+6 gebelik haftaları arasında ilk başvuru değerlendirmeleri yapıldı. Olguların yaşı, VKİ, doğum sayıları, tıbbi özgeçmişleri (preeklampsi öyküsü, diabetes mellitus, kronik hipertansiyon, trombofili, antifosfolipid sendromu gibi), ilaç kullanım öyküleri (antihipertansifler, steroidler, insülin, betamimetikler, aspirin, antikoagulanlar, antiepileptikler, antidepresanlar, antitiroidler, tiroksin, anti-enflamatuarlar) ve konsepsiyon yöntemlerini (spontan, ovülasyon indüksiyonu, IVF) içeren ayrıntılı anamnezleri alındı.
Ölçülen PAPP-A konsantrasyonları, CRL, gebenin kilosu, ırk, gebelik sayısını, sigara içme durumu ve konsepsiyon yöntemine göre düzeltilerek MoM değerine dönüştürüldü.
CRL, plasenta volümü ve NT ölçümleriyle majör fetal anomalilerinin saptanması için transabdominal ultrasonografi yapıldı (GE Healthcare, Milwaukee, WI, ABD; Voluson 730 Expert, 4-boyutlu transabdominal 2.5-7.5 mHz konveks prob kullanılmıştır); uterusun retrovert durumunda, hasta obez ise ve kalite yetersizse transvajinal prob kullanıldı. Volumetrik ölçümler virtual organ computer-aided analysis (VOCAL) programı kullanılarak yapıldı.
Kavisli açı 85 dereceye ayarlanarak probun plasental düzleme dik olması sağlandı. Plasenta volümü ölçümü ultrasonografi cihazının sisteminde bulunan VOCAL programı ile 15 derecelik 12 ayrı plasental kesit elde edilerek yapıldı. Plasentanın bir ucundan diğer ucuna paralel kesitler elde edildi. Plasentanın 12 kesitinden her birinin sınırları manuel olarak veya transduserin otomatik hareketleri yardımıyla ve uterin duvarı ayırt etmeyi dikkat ederek (ki bu gestasyonel haftada genellikle plasentanın altında ince bir tabaka halinde bulunur) çizildi. On iki ölçümün sonunda cihaz, volümü ve 3 boyutlu plasenta görünümünü ekranda göstermekteydi. Bir plasenta volümü ölçümü ortalama 2 dakika sürdü. Tüm ölçümler 2 çalışmacıdan biri tarafından (ÖD, YO) gerçekleştirildi.
Plasenta volümü sonuçları, gebelik yönetimi şeklinin etkilenmemesi amacıyla olgulara ya da hekimlerine verilmedi. PAPP-A MoM değerleri, sonografi bulguları, olguların karakteristik özellikleri ve tıbbi bilgileri bilgisayar veri tabanına kaydedildi. Olguların antenatal izlemleri perinataloji polikliniğimizde doğuma kadar devam etti. Gebelik sonuçları ile ilgili verilere hastanemizin gebelik kayıtlarından ulaşıldı. Hastaların tüm bildirilen obstetrik sonuçları ya da gebeliğe bağlı hipertansiyonları, durumun preeklampsi olup olmadığının belirlenmesi amacı ile araştırıldı.
Preeklampsi,  Uluslararası Gebelikte Hipertansiyon Topluluğu Çalışmasına göre, daha önceden normotansif olan bir kadının, gebeliğin 20. haftasından sonra 4 saat aralıklarla ölçülen iki diastolik kan basıncının 90 mmHg’nın üzerinde olması ve 24 saatlik idrarda 300 mg’ın üzerinde veya dipstickte  +2  proteinüri varlığı olarak tanımlandı ve uygulandı.
 
İstatistiksel Analiz
Olgular öncelikle gebelik sonuçlarına göre, erken preeklampsi gelişen, geç preeklampsi saptanan ve etkilenmeyen gruplar olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Verilerin dağılımı Kolmogorov-Smirnov ile test edildi. Parametrik kesikli verilerin analizinde ANOVA, parametrik olmayan verilerin analizinde Mann-Whitney U test kullanıldı. Mann-Whitney U test kullanılarak PAPP-A ve plasenta volümü ortalama MoM değerleri, gebelik sonuçlarına göre kıyaslandı. Erken preeklampsinin etkilenmemiş gruptan ayrımı ve geç preeklampsinin etkilenmemiş gruptan ayrımında ROC eğrisi kullanıldı.
Olgunun karakteristik özellikleri, plasenta volümü ve PAPP-A MoM değerlerinin hangilerinin preeklampsi öngörmede belirgin katkıda bulunduğunu belirlemek amacı ile regresyon analizleri yapıldı. Analizlerde SPSS 19.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) programı kullanıldı.
Bulgular
İlk trimester tarama testi için 11+0 ile 13+6 gebelik haftalarında başvuran 740 canlı tekiz gebelikte yapıldı. Gebelik sonuçlarına ulaşamadığımız 227 olgu çalışma dışında bırakıldı. Altı olgu fetal anomali nedeni ile ve 5 olgu da gebeliğin 24. haftasından önce fetal ölüm ya da abort meydana gelmesi nedeni ile çalışma dışı bırakıldılar. Mevcut 502 olgunun 460’ında preeklampsi gelişmedi; 18 gebelikte 34. gebelik haftasından önce (erken preeklampsi), 24 gebelikte ise 34. gebelik haftasından sonra (geç preeklampsi) hipertansiyon gelişerek preeklampsi tanısı aldılar.
Preeklampsi tipine göre hastaların yaşı, vücut kitle indeksi, parite varlığı, parite sayısı, baş popo mesafesi, gebeliğin oluşum şekli, serbest b-hCG MoM değeri, sigara öyküsü, fetal kayıp oranları açısından anlamlı farklılık (p>0.05) göstermemekteydi. Preeklampsi öykü oranı, geç preeklampsi grubunda (n=3; %12.5), etkilenmemiş grup (n=14; %3.1) ile karşılaştırıldığında, istatistiksel olarak anlamlılık (p<0.05) göstermekteydi (Tablo 1).
Plasenta volümleri erken preeklampsi grubu (34.7±14.7 mL) ile karşılaştırıldığında, geç preeklampsi grubunda (58.2±24.2 mL; p<0.01) ve etkilenmemiş grupta (69.4±23.2 mL; p<0.001) anlamlı olarak daha yüksekti. Geç preeklampsi ile etkilenmemiş grubun plasenta volümü değerleri arasında istatistiksel anlamlılık saptanamamıştır (p>0.05) (Tablo 2).
PAPP-A MoM ortalaması, geç preeklampsi grubunda (0.74±0.94; p<0.05) ve etkilenmemiş grupta (0.90±0.51; p<0.001), erken preeklampsili gruptan (0.29±0.15) anlamlı olarak daha yüksekti. Geç preeklampsi ile etkilenmemiş grubun PAPP-A değerleri arasında anlamlı (p>0.05) farklılık yoktu (Tablo 2).
Plasenta volümü ile erken preeklampsi ilişkisinde eşik değer saptamak için ROC eğrisi ile etki düzeyine baktık. Eğri altı alan duyarlılığı öngörüsüne göre en ideal eşik değer 36 mL şeklinde sonuç verdi. Plasenta volumü 0-36 mL aralığında olan hastalarda, erken preeklampsiyi belirleme duyarlılığı %61.1 idi. Plasenta volümünün 36 mL üstündeki özgüllüğü, etkilenmemiş grup için %96.7, geç preeklamsi grubu için de %79.2 olarak saptandı (Tablo 3). Buna göre plasenta volümünün 0-36 mL aralığında olduğu hastalar için erken preeklampsi olma olasılığı (odds ratio, OR), etkilenmemiş gruba göre 46.1 kat (15.79-136.43) daha fazlaydı (Tablo 3). Aynı plasenta volümü aralığında hastaların erken preeklampsi olasılığı, geç erken preeklampsi grubuna göre 5.97 kat (1.52-23.43) olarak saptandı (Tablo 3). Yine bu plasenta volümü aralığında hastaların geç preeklampsi olasılığı, etkilenmemiş gruba göre 7.77 kat (2.56-23.62) olarak bulundu (Tablo 3).
Erken preeklampsi ile etkilenmemiş grubun PAPP-A ile ayrımı için kurulan lojistik modelde doğru tahmin ortalaması %96.9 idi. Etkilenmemiş grup tahmini %99.8 doğrulukta yapılırken, erken preeklampsi tahmin doğruluğu %22.2 gibi küçük bir oranda kalmaktaydı. Sonuç olarak PAPP-A, hastanın preeklampsi olmayacağını söylemede etkili olabilecek bir değişken olarak değerlendirildi.
Erken preeklampsi ile etkilenmemiş grubun plasenta volümü ile ayrımı için kurulan lojistik modelde doğru tahmin ortalaması %97.1 olarak saptandı. Etkilenmemiş grup tahmini %99.3 doğrulukta yapılırken, erken preeklampsi tahmin doğruluğu %38.9 gibi küçük bir oranda kalmaktaydı. Sonuç olarak plasenta volümü hastanın preeklampsi olmayacağını söylemede etkili olabilecek bir değişken olarak saptandı.
Plasenta volümü ve PAPP-A ile, erken preeklampsi ve etkilenmemiş grubun ayrımı için kurulan lojistik modelde doğru tahmin ortalaması %96.8 olarak bulundu. Etkilenmemiş grup tahmini %98.9 doğrulukta yapılırken, erken preeklampsi tahmin doğruluğu %44.4 gibi bir oranda kalmaktaydı. Sonuç olarak plasenta volümü ve PAPP-A birlikte, hastanın preeklampsi olmayacağını söylemede etkili olabilecek bir değişken olarak değerlendirildi  (Tablo 4).
Tartışma
Preeklamptik gebelerde plasenta boyutları, normotansif gebeliklere göre anlamlı şekilde daha küçük olarak saptanmıştır. Bu olgularda plasenta/fetal ağırlık oranı azalmıştır. Plasentada infarktüs görülme sıklığı hafif preeklampside yaklaşık %33 iken, ağır preeklampside %60 oranındadır. Ağır preaklampsi kliniği olan hastalarda, yaygın infarkt alanlar olguların yaklaşık %30’unda, retroplasental hematom ise %12-15’inde görülür.[2]
Üç boyutlu (3D) ultrasonografi ile volümetrik ölçümü yapabilen cihazların kullanıma girmesiyle beraber plasenta volümünün tam olarak ölçülme imkânı ortaya çıkmıştır. Hafner ve ark. da midtrimester plasenta volümü ile doğum kilosu arasında çok yakın bir ilişki olduğunu belirtmişlerdir.[7] Hafner ve ark., yaptıkları bir çalışmada 1. trimesterde üç boyutlu ultrasonografi ile plasenta volümünü ölçmüşler ve plasenta volümünün beklenenden küçük olmasının preeklampsi, intrauterin gelişme geriliği (intrauterine growth retardation, IUGR) ve gebelik yaşına göre küçük (small for gestational age, SGA) gelişim ile ilişkili olduğunu saptamışlardır.[8] Bizim yaptığımız çalışmamızda da bu konuda daha önce yapılan çalışmalarla uyumlu sonuçlar bulunmuştur. Geç preeklampsi grubunda ve etkilenmemiş grupta doğum ağırlığı ortalaması erken preeklampsi grubundan anlamlı olarak daha yüksek, etkilenmemiş grupta doğum ağırlığı ortalaması geç preeklampsi gruptan anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur.
Schuchter ve ark.’nın (2001) çalışmasında 380 tekil gebede 11-14. haftalar arasında plasenta volümü ölçülmüştür. Plasenta volümünün 10. persantilin altında saptanmasının preeklampsi, IUGR ve dekolman plasenta gibi komplikasyonları öngörmedeki sensivitesi ve yalancı pozitiflik değeri sırasıyla %22 ve %9 olarak bulunmuştur.[9]
Hafner ve ark. düşük riskli 2489 tekil gebelikte 11-14. haftalar arasında plasenta volümünü ölçmüşler ve volümün <10. persantil olmasının preeklampsi öngörüsündeki sensivite ve spesifitesinin sırasıyla %38.5 ve %90 olduğunu belirtmişlerdir.[8]
Rizzo ve ark.’nın yaptıkları çalışmada, 11-14. haftalar arasında 348 nullipar gebede aynı anda uterin arter Doppler incelemesi ve plasenta volümü ölçümü gerçekleştirilmiş, preeklampsi gelişen gebelerdeki (%4.1) ortalama plasenta volümü, normotansif gruba göre istatistiksel olarak daha küçük bulunmuştur. Yazarlar plasenta volümü ölçümünün ve uterin arter Doppler incelemesinin preeklampsi öngörüsündeki sensivitesini sırasıyla %50 ve %56 olarak belirtmişlerdir. Hem plasenta volümü hem de uterin arter Doppleri birlikte kullanıldığında ise preeklampsiyi öngörmedeki sensivitesinin %68.7’ye yükseldiğini göstermişlerdir.[10]
Sancak, Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yaptığı tez çalışmasında düşük riskli popülasyonda, 11-14. haftalar arasında 336 tekil gebeliğin plasenta volümünü ölçmüş; plasenta volümü 10. persantil sınır değeri olarak 43 cm3 olarak saptamış ve değerlendirme buna göre yapılmıştır. Preeklampsi gelişen grupta olguların yaklaşık %45.94’ünde plasenta volümünün 10. persantilin altında olduğunu görmüştür. Plasenta volüm ortalamalarını, preeklampsi görülen olgularda normotansif olgulara kıyasla istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı şekilde düşük olarak saptamıştır. Preeklampsi gelişen grubun %54.06’sında plasenta volümünü 10. persantilin üzerinde bulmuştur. Çalışmada plasenta volüm ölçümünün preeklampsi öngörüsündeki sensivite, spesifite, pozitif ve negatif prediktif değerleri sırasıyla %45.94, %90.63, %37.77 ve %93.13 olarak saptanmıştır.[11]
Bizim çalışmamızdaki bulgularımız, preeklampsi gelişen gebeliklerde 11+0 ile 13+6 gebelik haftalarında serumda PAPP-A düzeylerinin azaldığını bildiren daha önceki çalışmalar ile uyumludur. Çalışmamızın ek bulgularından biri PAPP-A düzeylerinin erken preeklampsi grubunda, geç preeklampsi grubundan daha düşük olduğudur.
Ong ve ark., 80’i preeklamptik olmak üzere toplam 5297 gebede ilk trimester maternal serum PAPP-A düzeyinin gebelik komplikasyonlarıyla ilişkisini değerlendirmişler; PAPP-A ve serbest b-hCG’nin preeklamptik grupta kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşük olduğu, preeklamptik gebelerin %10’unda PAPP-A’nın 5. persantilin altında ve %7’sinde serbest b-hCG’ nin 5. persantilin altında olduğu sonucuna varmışlardır. Düşük serbest b-hCG seviyelerini yetersiz trofoblastik invazyon ve küçük plasental kitleye bağlamışlardır.[5]
Yaron ve ark., 27’si preeklamptik olmak üzere 1622 gebeyi değerlendirmişler; PAPP-A’nın değerinin 0.25 MoM’un altında olmasının preeklampsi için relatif riskinin 6.09 olduğunu belirtmişlerdir.[6] Smith ve ark., 331 tanesi preeklamptik olmak üzere toplam 8839 gebede yaptıkları çalışmada, bizim çalışmamıza benzer şekilde, PAPP-A değerinin preeklamptik grupta kontrol grubuna göre anlamlı olarak düşük çıktığını, serbest b-hCG değerinin ise iki grup arasında anlamlı fark oluşturmadığını belirtmişlerdir. PAPP-A’nın 5. persantilin altında olduğu gebelerde preeklampsi riskinin arttığını saptamışlardır (OR=2.3 [1.6-3.3]).[12]
Dugoff ve ark. FASTER çalışmasında, yine 764’ü preeklamptik olmak üzere toplam 34.271 gebede ilk trimester tarama testi belirteçlerinin gebelik komplikasyonlarıyla ilişkisini değerlendirmişler; PAPP-A için eşik değer 0.42 MoM (5. persantil) alındığında OR’yi 1.54 (%95 güven aralığı [1.16-2.03]), preeklampsiyi saptama oranını ise %7.85 olarak bulmuşlardır.[13]   
Spencer ve ark.’nın yaptığı çalışmada 222 preeklamptik gebe ile 47.770 kontrol olgusunun ilk trimester tarama testi biyokimyasal belirteçleri karşılaştırılmış; bizim çalışmamıza benzer şekilde PAPP-A ölçümü çalışma grubunda anlamlı olarak düşük bulunmuştur. PAPP-A için eşik değer 0.41 MoM (5. persantil) olarak alındığında OR 3.7 (%95 güven aralığı [2.3-4.8]), preeklampsiyi saptama oranı ise %14.6 olarak bulunmuştur.[14]
Yine Türkiye’ den Ersan Önal’ın yaptığı tez çalışmasında 298 düşük riskli tekil gebelik değerlendirilmiş ve PAPP-A değeri <0.49 MoM olan 85 hastanın perinatal klinik sonuçları araştırılmıştır. Düşük PAPP-A değerlerinin özellikle abortus, IUGR, preeklampsi, preterm doğum eylemi ve de hem SGA, hem de gebelik yaşına göre büyük (large for gestational age, LGA) gelişim açısından istatistiksel anlamlılık taşıdığı ifade edilmiştir.[15] Çalışmamızda geç preeklampsi grubunda ve etkilenmemiş grupta PAPP-A ortalaması erken preeklampsi grubundan anlamlı olarak daha yüksek olup, geç preeklampsi ile etkilenmemiş grubun PAPP-A değerleri arasında anlamlı farklılık yoktu. Yani PAPP-A’nın erken preeklampsinin etkilenmemiş gruptan ayrılmasında ve erken preeklampsinin geç preeklampsiden ayrılmasında anlamlı bir yöntem olduğu bulunmuştur.
Erken preeklampsi ile etkilenmemiş grubun PAPP-A ile ayrımı için kurulan lojistik modelde doğru tahmin ortalaması %96.9 idi. Etkilenmemiş grup tahmini %99.8 doğrulukta yapılırken, erken preeklampsi tahmin doğruluğu %22.2 gibi küçük bir oranda kalmaktaydı. Sonuç olarak PAPP-A, hastanın preeklampsi olmayacağını söylemede etkili olabilecek bir değişken olarak değerlendirildi.
Ayrıca verilerimize göre PAPP-A’ya bağlı hastaya özel preeklampsi riski, gebenin karakteristik özelliklerinden güçlü bir şekilde etkilenmektedir. Örneğin 0.1 MoM düzeyindeki bir PAPP-A için erken preeklampsi riski beyaz, nullipar bir kadın için %5 iken, önceki gebeliğinde preeklampsi öyküsü olması bu riski %21’e çıkartmaktadır. Bu hesaplamalarda regresyon analizlerinden elde edilen formüller uygulanmıştır.
Plasenta volümü ve PAPP-A ile erken preeklampsi ile etkilenmemiş grubun ayrımı için kurulan lojistik modelde doğru tahmin ortalaması %96.8 idi. Etkilenmemiş grup tahmini %98.9 doğrulukta yapılırken, erken preeklampsi tahmin doğruluğu %44.4 gibi bir oranda kalmaktaydı. Sonuç olarak her ikisinin de hastanın preeklampsi olmayacağını söylemede başarılı yani negatif prediktif değerlerinin yüksek olduğunu fakat her ikisinin de preeklampsi olacak popülasyonu ayırmada yetersiz kaldığını söyleyebiliriz.
Sonuç
Sonuç olarak hem preeklampsi, hem de preeklampsi olmayan grubu doğru tahmin etmek için plasenta volümü ve PAPP-A yeterli olmayıp, doğum ağırlığı, gebelik haftası gibi anneye bağlı değişkenlerin kullanılması gerekmektedir. Bu şekilde pozitif prediktif değer arttırılabilmekte ve araştırmamızın sonuçları daha anlamlı olmaktadır.
Kaynaklar
1. Papageorghio AT, Yu CK, Bindra R, Pandis G, Nicholaides KH; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Multicenter screening for preeclampsia and fetal growth restriction by transvaginal uterine artery Doopler at 23 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:441-9.
2. Bronses IA. Morphological changes in uteroplacental bed, in pregnancy hypertension. Clin Obstet Gynaecol 1977;4:573-93.
3. Kagan KO, Wright D, Valencia C, Maiz N, Nicolaides KH. Screening for trisomies 21, 18 and 13 by maternal age, fetal nuchal translucency, fetal heart rate, free beta-hCG and pregnancy-associated plasma protein-A. Human Reprod 2008;23: 1968-75.
4. Kagan KO, Wright D, Spencer K, Molina FS, Nicolaides KH. First-trimester screening for trisomy 21 by free beta-human chorionic gonadotropin and pregnancy-associated plasma protein-A: impact of maternal and pregnancy characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2008;31:493-502.
5. Ong CY, Liao AW, Spencer K, Munim S, Nicolaides KH. First trimester maternal serum free b human chorionic gonadotrophin and pregnancy associated plasma protein A as predictors of pregnancy complications. BJOG 2000;107: 1265-70.
6. Yaron Y, Heifetz S, Ochshorn Y, Lehavi O, Orr-Urtreger A. Decreased first trimester PAPP-A is a predictor of adverse pregnancy outcome. Prenat Diagn 2002;22:778-82.
7. Hafner E, Philipp T, Schuchter K, Dillinger-Paller B, Philipp K, Bauer P. Second-trimester measurements of placental volume by three-dimensional ultrasound to predict small-for-gestational-age infants. Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12: 97-102.
8. Hafner E, Metzenbauer M, Höflinger D, Stonek F, Schuchter K, Waldhör T, Philipp K. Comparison between three-dimensional placental volume at 12 weeks and uterine artery impedance/notching at 22 weeks in screening for pregnancy-induced hypertension, pre-eclampsia and fetal growth restriction in a low-risk population. Ultrasound Obstet Gynecol 2006;27:652-7.
9. Schuchter K, Metzenbauer M, Hafner E, Philipp K. Uterine artery Doppler and placental volume in the first trimester in the prediction of pregnancy complications. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:590-2.
10. Rizzo G, Capponi A, Cavicchioni O, Vendola M, Arduini D. First trimester uterine Doppler and three-dimensional ultrasound placental volume calculation in predicting pre-eclampsia. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;138:147-51.
11. Sancak A. 11-14. haftada plasenta volümü ile 21-24. haftada uterin arter doppler indekslerinin preeklampsiyi öngörmesinin prospektif karşılaştırması. Uzmanlık Tezi. İstanbul: Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi; 2007.
12. Smith GCS, Stenhouse EJ, Crossley JA, Aitken DA. Cameron AD, Connor JM. Early levels of pregnancy associated plasma protein A and the risk of intrauterine growth restriction, premature birth, preeclampsia and stillbirth. J Clin Endocrinol Metabol 2002;87:1762-7.
13. Dugoff L, Hobbins JC, Malone FD, Porter TF, Luthy D, Comstock CH, et al. First trimester maternal serum PAPP-A and free beta subunit human chorionic gonodotrohin concentrations and nuchal transluceny are associated with obstetric complications: A population-based screening study (The FASTER Trial). Am J Obstet Gynecol 2004;191:1446-51.
14. Spencer K, Cowans NJ, Nicolaides KH. Low levels of maternal serum PAPP-A in the first trimester and the risc of preeclampsia. Prenat Diagn 2008;28:7-10.
15. Ersan Önal F. İlk trimester testi anormal olan olgularda gebelik sonuçları. Uzmanlık Tezi. İstanbul: Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi; 2008.
Dosya / Açıklama
Tablo 1
Hastaya Bağlı Değişkenlerin Preeklampsi Tipine Göre Dağılımı
Tablo 2
Plasental Volüm ve PAPP-A Değerlerinin Preeklampsi Tipine Göre Karşılaştırılması
Tablo 3
Plasental Volüm – Preeklampsi Tipi İlişkisi
Tablo 4
Plasental Volüm ve PAPP-A Değerleri Kullanılarak Preeklampsi Tipine Göre Tahminde Doğruluk (lojistik regresyon)