Ara

Bu bölümde sistem içerisindeki makaleler arasında arama yapabilirsiniz.

Dergi Kimliği

Online ISSN (İngilizce)
1305-3124

Basılı ISSN (Türkçe)
1300-5251

Online ISSN (Türkçe)
1305-3132

Kuruluş
1993

Editör
Cihat Şen

Yardımcı Editörler
Murat Yayla, Oluş Api

Erken doğum tehdidinde tokoliz ve kortikosteroid kullanımı: Hangi ajan etkili ve güvenli?

Burcu Artunç Ülkümen

Künye

Erken doğum tehdidinde tokoliz ve kortikosteroid kullanımı: Hangi ajan etkili ve güvenli? . Perinatoloji Dergisi 2015;23(3):S9-S10 DOI: 10.2399/prn.15.S001084

Yazar Bilgileri

Burcu Artunç Ülkümen

  1. Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do€um Anabilim Dalı, Perinatoloji Bilim Dalı, Manisa
Yazışma Adresi

Burcu Artunç Ülkümen, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kad›n Hastal›klar› ve Do€um Anabilim Dalı, Perinatoloji Bilim Dalı, Manisa,

Yayın Geçmişi

Gönderilme Tarihi: 30 Ağustos 2015

Son Revizyon Tarihi: 30 Temmuz 2015

Kabul Edilme Tarihi: 01 Eylül 2015

Erken Baskı Tarihi: 01 Ekim 2015

Yayınlanma Tarihi: 01 Ekim 2015

Çıkar Çakışması

Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Erken doğum, günümüzde halen neonatal morbidite ve mortalitenin en önde gelen nedenlerindendir. Perinatal ölümlerin yaklaşık olarak %75’i preterm doğumlar nedeni ile olmaktadır. Bunun dışında, erken doğan bebeklerin karşılaştığı uzun dönem morbiditeler de önemli sağlık giderleri arasındadır. Erken doğum temel olarak 3 ana sınıfta değerlendirilebilinir: 1. Zorunlu preterm doğumlar (%30–35): Bu grupta kötü maternal ya da fetal koşullardan ötürü doğum kaçınılmazdır ve ertelenemez (preeklampsi, dekolman, IUGR, maternal renal hastalık gibi). 2. Preterm prematür membran rüptürü (%30–35) (gebelik haftasına göre yönetim planlanır). 3. Spontan erken doğum (intakt membran) (%40–45).
Özellikle spontan erken doğumun önceden tespit edilmesine yönelik olarak pek çok çalışma yapılmıştır, ancak ne yazıkki preterm doğum sıklığında bir düşme elde edilememiştir. Erken doğum sıklığı, gelişmiş ülkelerde yaklaşık olarak tüm doğumların %12’sini oluşturmaktadır. Son 20 yılda preterm doğum oranlarında artma görülmektedir. Preterm doğum oranlarının artmasının nedenleri arasında çoğul gebeliklerin artışı, jinekolojik ve obstetrik girişim sıklığında artış (konizasyon sonrası gebelik, gebelikte invaziv işlemler gibi) ve gestasyonel yaş tayini için ultrason kullanımında artış sayılabilir. Randomize çalışmalar tokolitik tedavinin erken doğumu 7 güne kadar uzatabildiğini, fakat perinatal mortalite ve morbiditede belirgin düşüş yaratmadığını göstermiştir. Erken doğumu önleme çabalarına karşın, zeminde yatan patofizyolojiyi anlamadaki güçlükler, yetersiz tanı yöntemleri ve etkin olmayan tedaviler nedeniyle her zaman istenen sonuçlar alınamamaktadır. Ayrıca tokoliz amacı ile kullanılan ilaçların ciddi fetal ve maternal yan etkileri mevcut olabilmektedir.
Klinisyenlerin konu ile ilgili sorunlardan bir tanesi; preterm eylem tehditi olarak tanı alan olguların insidansı, gerçekten preterm doğum insidansından çok daha fazla olmasıdır. Gerçekte, erken doğum tehdidi olarak takip edilen hastaların %10’ dan azı 7 gün içerisinde doğum yapmaktadır. Yani gerçek erken doğum riski olan olguların belirlenmesi, etkin tedavi açısından önem arz eder.
İdeal olarak kullanılacak tedavinin gebeliği terme yaklaştırması, en azından 34 haftayı geçirmesi umulmaktadır. Ancak günümüzde hiç bir tedavi ile gerçek erken doğum klinik olarak anlamlı süre durdurulamamıştır. Tokolitik tedavi, uterin kontraksiyonların inhibe edilmesi için geliştirilmiş ilaçlardır; ancak uzun süre kullanımının faydası olmadığı gibi maternal ve fetal yan etkileri nedeni ile endikasyon dışı, ısrarcı ve uzamış kullanımları da uygun değildir. ACOG (2012), düzenli uterin kontraksiyonlar ile birlikte servikal değişiklikler oluşuyor veya belirgin efasman ve dilatasyon varlığında tokolitik tedavinin uygulanması gerektiğini belirtmektedir. Bu koşullarda uygulanacak tokolitik tedavi de, fetal kortikosteroid tedavisinin tamamlanması ve magnezyum ile nöroprotektif etkinin elde edilmesi amacı ile sınırlandırılmalıdır.
Tokolitik tedavide sık kullanılan ajanlar siklooksijenaz inhibitörleri, kalsiyum kanal blokörleri, b-adrenerjik reseptör agonistleri, oksitosin reseptör antagonistleri, magnezyum sülfat olarak sıralanabilir. Her bir ajanın etkinliği farklı mekanizmalar ile oluşmaktadır; tedaviler hastanın bireysel tıbbi risk faktörleri ile birlikte gebelik haftası ve gebelik özellikleri göz önünde bulundurularak bireyselleştirilmelidir. Prensip olarak tek ajan ile tokoliz yapılmalıdır; kombine tedaviler ile yan etkiler daha da belirginleşeceğinden tokolitik ajanlar birlikte kullanılmamalıdır (örneğin; nifedipin ile birlikte magnezyum kullanımı nöromüsküler blokaj yapıp kardiyak yan etkileri iyice belirginleştirebilir). Eğer kullanılan ajan ile eylem durmuyorsa, tokolitik ajan değiştirilebilinir. Oral yolla kullanılan b-mimetik veya magnezyum kullanımının tokolitik etkisi bulunmamaktadır. Uzamış kalsiyum kanal blokörlerinin kullanımının bir faydası gösterilememiştir.
Günümüzde kalsiyum kanal blokörleri, daha az maternal ve fetal yan etki profili, kolay uygulanması nedeni ile en tercih edilen tokolitik ajan gibi görünmektedir. Indometazinin, yapılan çalışmalarda nifedipin kadar etkin olduğu gösterilmiştir. Ancak ciddi fetal yan etkileri kullanımını kısıtlamaktadır. Ancak seçilmiş hastalarda (gebelik haftası <31–32; 48 saati geçmeyecek şekilde) kullanıldığında yan etkiler açısından dikkatli bir şekilde monitörize edilerek kullanılabilir. Magnezyum sülfat, tokolitik etkinlikten çok nöroprotektif etkisi ile umut vermektedir. B-mimetikler, yaygın olarak görülen yan etki profili nedeni ile, dikkatli seçilmiş hasta grubunda, dikkatli bir takip ile ancak 2. sıra tedavi olarak görünmektedir.
Tokolitik tedavide temel amaç, antenatal steroid dozlarının tamamlanması ve annenin, yenidoğan yoğun bakım ünitesinin olduğu bir merkeze sevki için zaman kazanmaktır. Kortikosteroid uygulaması 24–34 gebelik haftaları arasında fetal pulmoner matüriteyi hızlandırmak amacı ile yapılmaktadır. Gerçekten doğması muhtemel fetuslar için kullanılmalıdır. Temel olarak RDS, NEK ve IVK gibi sekelleri azaltmaktadır. Tekrarlayan dozların faydası olmadığı gibi, fetal kafa çevresinin küçük kalması, neonatal sepsis, psikomotor gelişim bozukluğu gibi yan etkilere sebep olabilmektedir. Erken doğum tehditi olarak hastaneye yatırılan gebeliklerin yaklaşık %10’unun bir hafta içerisinde doğum yaptığı düşünülürse, gereksiz tedavi yaparak fetusu gereksiz metabolik strese maruz bırakmadan, doğru endikasyonlar doğrultusunda kortikosteroid uygulanmalıdır. Betametazon 12 mg IM 24 saat arayla 2 doz ya da Dexametazon 6 mg IM 12saat arayla 4 doz şeklinde uygulanabilir. Rejimler arası üstünlük saptanmamıştır. Maksimum etki son dozdan 24 saat sonra oluşmaktadır.­
Anahtar Kelimeler