Operatif doğum: Vakum mu? Forseps mi?

Operatif vaginal doğum insidansı tüm dünyada progresif şekilde gittikçe azalmaktadır. Forseps ve vakum-asiste doğumların modern obstetrik yönetimdeki roller ise tartışma ve ihtilaf konusu olmaya devam etmektedir. Asırlar boyu fetal başa forseps kaşıklarının takılması kaba bir işlem olarak algılanmış, herzaman tartışmalı olmuş ve obstetri tarihinde popularitesi her zaman dalgalanmalar göstermiştir. Günümüzde forseps uygulaması değişik ülkelerde ve ayni ülkenin değişik coğrafi bölgelerinde 0 ilke yaklaşık %20 arasında değişik oranlarda uygulanmaktadır. Forseps uygulamasına bağlı komplikasyonlar maternal veya fetal olabilir. Maternal komp-likasyonlar sıklıkla yumuşak doku yaralanması olup uterin, servikal veya vaginal yaralanma, laserasyon veya hematom olabilmektedir. Ayrıca mesane veya uretral haraplanma olup postpartum üriner retansiyon veya geç fistül formasyonu ortaya çıkabilir. Rektal laserasyonlar, fistüller oluşabilir. Fetal komplikasyonlar geçici fasiyel forseps izleri, renk değişiklikleri, abrazyon, laserasyon, sefal hematom, subgaleal hematom, intrakranial hemorajidir. Sefal hematomda altta kafatası kırığıda birlikte olabilir. Omuz distosisine bağlı brakial pleksus paralizi olabilir.
Birçok obstetrisyen vakumun usulune uygun kullanımının fetus ve anne için forseps kullanımına göre daha emniyetli olduğunu bildirmektedirler. Fetal başa doğru "çan"ın yerleştirilmesi ve prosedürden ne zaman vazgeçileceğinin bilinmesi emniyetli ve başarılı vakum doğumlardaki esas anahtarlardır. Bununla birlikte obstetri tarihçesi içerisinde forseps kullanımı eğitimi ile ilgili oldukça bir yoğunlaşma olmasına karşın "vakum uygulanmasının kolay" olarak algılanması nedeniyle ayni önem vakum kullanımı için yapılmamıştır. Nadiren fetal baş ile çan arasına serviks veya vaginal dokuların sıkışması laserasyonlara yol açmaktadır. Forseps uygulamasındaki potansiyel risklerin tümü vakum uygulamasında da mevcuttur.
Vakum uygulaması fetal kraniumda strese yola açıp tentorium yırtıklarına ve bunun sonucunda intrakranial kanamaya yol açabilir. Bu nedenle vakum uygulanan tüm infantlar nörolojik sekeller açısından dikkatle takip edilmelidir. Vakum ekstraksiyonun forsepse göre daha az travmatik görünmesine bağlı son yıllarda forseps kullanımının oldukça yerini alıp tüm operatif vaginal doğumların yaklaşık üçte ikisi bu yolla yapılmaktadır. Vakum uygulamasının potansiyel yan etkileri içerisinde en önemli endişe intrakranial kanama riskidir. İki yöntemi neonatal morbidite ve mortalite açısından karşılaştıran retrospektif geniş çalışmalar mevcuttur. İki yöntemin karşılaştırılması açısından tekil canlı doğumları karşılaştıran iki büyük kohort çalışma A.B.D'de 11,639,388 doğum ve New-Jersey'den 375,351 doğumun sonuçlarıdır. Bu çalışmalarda New-Jersey'deki annelerin ortala¬ma yaşı A.B.D çalışma grubuna göre daha büyüktü. Vakum veya forseps kullanımı nulliparlarda daha yüksekti. Neonatal mortalite oranları vakum veya forseps kullanımında benzerdi. ( OR,0.94;95% CI,079-1.12) A.B.D kohortta vakum ekstraksiyon daha az doğum yaralanması, neonatal nöbet va daha az asiste ventilasyon ihtiyacı ile assosiye saptandı. New-Jersey kohortta ise vakum uygulaması postpartum kanama ve omuz distosisi açısından forsepse göre daha riskli olarak saptandı, (sırasıyla OR, 1.22 ve 2.00) İntrakranial hemoraji, retinal hemoraji ve beslenme problemleri açısından iki yöntem arasında farklılık saptanmadı. Vakum ve forseps sekansiyel olarak kullanıldığında mekanik ventilasyon ihtiyacı ve üçüncü-dördüncü derece perine yırtığı oranları belirgin olarak artmış olarak bildirildi.

Anahtar Kelimeler