Gebe hastada abdominal kurşun yaralanması: Olgu sunumuna farklı bir bakış

Anahtar Kelimeler

Gebelik,ateşli silah yaralanması, abdominal travma

Kocamer ve arkadaşlarının “Gebe hastada abdominal kurşun yaralanması: Olgu sunumu”[1] konulu makalelerini ilgiyle okudum. Vakadaki emeklerinden ve bizlerle paylaşmalarından dolayı yazarlara teşekkür ediyorum.
Bu kritik vakada hızlı müdahale ile hem anne hem de bebeğin kurtarılmış olması çok sevindiricidir.
Olgu sunumunda; alt batında tek kurşun giriş deliği bulunduğu, başkaca abdominal yaralanma bulunmadığı, batın içi organların hasar görmediği bildirilmiş iken, yaralanmaya neden olan parçanın çıkartılıp çıkartılmadığı (mermi çekirdeği yada şarapnel) belirtilmemiştir. Ayrıca uterus üzerinde sol korpusta penetran yaralanma olduğu bildirilmesine ve bu yaralanma sonucu fetüsün de ayağından yaralanmış olduğu (giriş ve çıkış) belirtilmesine rağmen, çekirdeğin ya da şarapnelin uterustan çıkış deliğinden bahsedilmemiştir. Vücuttan çıkış deliğine dair herhangi bir bilgi verilmemiştir.
Acil şartlarda hastanın hızla laparotomiye alındığı belli iken, bebek çıkarıldıktan sonra mermi çekirdeğinin bulunmasına yönelik intraoperatif bir radyolojik değerlendirmeden bahsedilmemiştir. Öte yandan mermi çekirdeğinin/parçacıklarının lokalize edilmesi hem tedavinin tamamlanması ve prognoz açısından, hem de medikolegal problemler - adli rapor - açısından çok önemlidir.
Bir giriş yeri varken, abdomenin radyolojik (direkt grafi, mümkün ise bilgisayarlı tomografi ile) incelenmesi, bu incelemede çekirdek/parçalar görülmemiş ise, hastada mutlaka bir çıkış deliğinin de bulunmuş olması gerekir.
Mermi çekirdeği/parçaları uterusu (ya da vücudu) terketmediyse, bu parçaların -cerrahi olarak mümkün ise- çıkartılarak balistik için savcılığa iletilmesi uygun olacaktır. Metal parçaların mutlaka plastik eldiven ile ve metalde ilave izler ve deformasyon yapıp da balistik incelemeyi engellemeyecek şekilde ucuna gazlı bez sarılmış forsepslerle tutulup çıkartılması uygun olacaktır.[2] Konumu nedeniyle çıkartılması mümkün olmayan parçaların ise adli raporda net olarak tanımlanması uygun olur.
Ateşli silah yaralanmalarında profilaktik antibiotikler[3] önerilmektedir, tetanoz açısından değerlendirme ve aşılama, gebeler için ise izoimmunizasyon açısından değerlendirme ve gerekirse AntiD immunglobulin verilmesi düşünülmelidir.
Dünyada terör eylemlerinin ve kadına yönelik şiddetin artması nedeniyle Kadın Doğum hekimlerinin ateşli silah yaralanmaları ile karşılaşma ihtimali artma eğilimindedir.
Gündoğmuş ve ark. "Gebe bir kadına karşı işlenen yaralama suçlarında, hem annenin hem de fetüsün yaşamsal fonksiyonları ve oluşan zararların yaşam kalitesine etkisi neden sonuç ilişkisi açısından önem taşımaktadır.[4] “Bu tür olgulara müdahale eden veya daha sonra tedavi ve takibini üstlenen değişik branş hekimlerinin klinik ve travmatik bulguların varlığını ve niteliklerini ayrıntılı olarak tanımlamada gösterdikleri özen, günümüz hukukunda adalet ilkesinin gerçekleşmesindeki en önemli belirleyicidir”[4] yorumunda bulunmuşlardır.
Medikolegal açıdan, ateşli silah yaralanmalarında ameliyat raporlarının ve tüm fizik, radyolojik ve laboratuar bulgularının detaylı olarak yazılması ve yaralanmaya sebep olan faktörlerin delillendirilmesi maktül, fail ve müdahil hekimler açısından önemli olduğunu düşünmekteyim.
Çıkar Çakışması: Çıkar çakışması bulunmadığı belirtilmiştir.

Kaynaklar

1. Kocamer B, Gökçe ON, Aksoy A, Deniz İB. Gebe hastada abdominal kurşun yaralanması: Olgu sunumu .Perinatoloji Dergisi  2014;22:110-13.
2. Marx JA, Hockberger RS, Walls RM. Rosen’s emergency medicine. Concepts and clinical practice. 8th Ed. St. Louis: Mosby; 2006. Chapter 65, p. 828-844.e2
3. Puskarich MA. Initial evaluation and management of abdominal gunshot wounds in adults. In: UpToDate Editor: Moreira ME, Grayzel J (accessed at 15 th August 2014).
4. Gündoğmuş UN, Akkaya H, Karbeyaz K, Keskin A. Residual pellet in fetal brain tissue following a gunshot injury to a pregnant woman: a case report. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2013;19:371-4.