Antitüberküloz ilaç kullanırken gebe kalan bir olgunun değerlendirilmesi

Amaç

Tüberküloz hastalığı Mycobacterium tuberculosis adlı basilin yaptığı bulaşıcı bir hastalıktır. Basiller çoğunlukla akciğerlerde enfeksiyon yapmasına rağmen beyin, böbrekler, sindirim sistemi, vertebra gibi organ ve sistemleri de etkilemektedir. Gebelikte geçirilen tüberküloz anne sağlığı yanında fetüsü de etkileyebilmektedir. Lenfadenit şeklinde ve toraksta sınırlı tüberkülozun fetusa geçiş riski düşük iken ekstrapulmoner hastalıkta fetal riskler daha fazladır. Düşük doğum ağırlığı, preterm eylem ve düşük APGAR tüberküloz ile ilişkili bulunmuştur. Tüberküloz tedavisi çoklu medikasyonlu ve uzun solukludur. Tedavide kullanılan ilaçların maternal ve fetal yan etkileri olabilir bu nedenle tedavi sırasında gebe kalmak hekim ve aile açısından endişe verici olabilir. Dünya Sağlık Örgütü gebelikte İzoniazid, rifampisin, prizinamid ve ethambutol içeren rejimle 6 aylık tedaviyi yeterli bulmuştur. Biz bu çalışmada 27 yaşında aktif tüberküloz tedavisi alırken ikiz gebeliği saptanan vakayı sunmayı uygun bulduk.

Yöntem

27 yaşında G4P1A1Y0 olan hasta, 06.08.2012 tarihinde aktif tüberküloz tanısı almış ve tedavisi başlanmış olarak 07.12.12 tarihinde kliniğimize ilk başvurusunda SAT (09.11.2012) a göre 4 haftalık ikiz gebelik kesesi tespit edildi. Rh (-) olan hastanın öyküsünde 39 haftalık bir kez intrauterin exitus, bir abortus ve birkezde ektopik gebelik geçirme hikayesi vardı. Kliniğimizde takibe alındı. Hastanın kötü obstetrik öyküsünden dolayı şiddetli çocuk istemi vardı. İlaçların teratojenitesi açısından Tıbbi Farmakoloji Bölümünden de görüş alındı. Gebeliğin devamına karar verildi. 17+3 haftalıkken antitbc ilaçları Verem Savaş Dispanseri tarafından kesildi. 19 ve 22. haftalarda iki kez ayrıntılı fetal ultrasonografi yapıldı. Rutin gebelik takipleri sırasında gestasyonel diabeti saptanan hastaya Endokrin Bölümü tarafından insülin başlandı. 28. haftada anti-D IG yapıldı. 30 haftalık iken Verem Savaş Dispanseri tarafından hastaya aktif tüberküloz olmadığına dair rapor verildi. 37 haftada ikiz gebelik nedeni ile sezaryen ile doğurtuldu. Fetüslerin APGARları 8-9 ve doğum kiloları 2560 ve 2330 idi. Postoperatif takiplerinde sorun olmayan hasta ve bebekleri şifa ile taburcu edildi.

Bulgular

Hasta 07.08.2012 den itibaren 127 gün 4’lü klasik antitüberküloz tedavi almıştı. 15.10.2012 de sadece izoniazid-rifampisin kullanan hastanın 15.10.2012 itibariyle verem savaş dispanseri tarafından ARB (-) olduğu belirtilmişti. Hastaya uygulanan tedavinin fetus üzerine etkileri açısından farmakoloji bilim dalından görüş alındı. Farmakoloji bölümünün verdikleri rapor şöyleydi; izoniazid ABD (FDA) risk kategorisi C olup, bu ilaç gebe bir kadına ancak açık bir gereksinim varsa verilmeli. Avustralya risk kategorisinde A grubunda olup fetusun malformasyon veya diğer direkt veya indirekt zaralı etkilerinin sıklığında bir artış yaptığına dair kanıt bulunamamış. İzoniazidin ilk trimester kullanıldığında dahi fetusa teratöjenik etki saptanmamıştır. Rifampisin; gebelik kategorisi C olup plasenta bariyerini geçtiği ve kordon kanında bulunduğu bildirilmiş olmasına rağmen tek başına ya da diğer antitbc ilaçlarla kombinasyon halinde insan fetusu üzerindeki etkileri bilinmemektedir. Bir çalışmada hamileliklerinde rifampisinle karşılaşan 442 hastada (109’u ilk trimester) malformasyon oranında artış tespit edilmemiş. Bir çalışmada %3 oranında görülen fetal malformasyon diğerlerine göre yüksek orandadır. Bu anomaliler ekstremite redüksiyonu, SSS anomalileri ve hipoprotrombinemi. Rifampisin gebeliğin son birkaç haftası kullanıldığı takdirde anne ve çocukta postnatal hemorajilere neden olabilir. Potansiyel risklere rağmen bu ilacın gebe kadınlarda kullanımından elde edilecek faydalar kabul edilebilir düzeydedir. Ethambutol plasentayı geçmektedir. Ethambutol alan 638 annede %2.2 oranında fetal malformasyon görülmüştür. Ethambutol alan ve 5-12. gebelik haftaları arasında düşük yapan kadınların fetusları incelenmiş ve özellikle bu ilaçda korkulan optik sistemle ilgili herhangibir malformasyona rastlanmamış. Pirazinamid ile ilgili herhangi bir hayvan çalışması ve tedavi alanlarda fetal malformasyon bildirilmemiş. Gebenin kullandığı ilaçların gebelik dönemi ve dozlar değerlendirildiğinde fetal anomali riskini anlamlı bir şekilde arttırmadığı saptanmaktadır. Gebelik boyunca hasta ilaç yan etkileri tarfından takip edilmeli, tedavisine pridoksin eklenmeli, gebeliğin son dönemindeki Rifampisinin kanama yan etkisi göz önünde bulundurulmalı. Dikoryonik diamniotik ikiz gebeliği olan hastanın ayrıntılı ultrasonografilerinde fetal anomali saptanmadı. Doğum sonrası da fetuslarda anormal bulgu gözlenmedi. Şu an iki yaşında olan ikizler yaşamlarına sağ ve sağlıklı bir şekilde devam etmektedirler.

Sonuç

Aktif tüberküloz tedavisi sırasında gebe kalan hastaların literatürde verilen bilgiler ışığında tedavisine devam etmesi anne ve fetüs sağlığı açısından önemlidir. Her ne kadar gebelikte mümkün olduğunca ilaç kullanımından kaçınılması gereksede aktif tüberkülozun anne ve fetüs üzerindeki olumsuz etkileri göz önüne alındığında kullanılan ilaçların kesilmemesi, mümkün olan en güvenli rejime geçilmesi ve tedavi süresinin tamamlanması önerilmektedir. Bizim de aktif tüberküloz tedavi sırasında gebe kalan olgumuzun ikiz bebeklerinde herhangi bir teratojenik etki saptanmamıştır. Ayrıca teratojen ilaç kullanım öyküsü olan hastalarda mümkünse Tibbi Farmakoloji Bölümünden bilimsel destek alınması doğabilecek birtakım illegal durumların önüne geçmesi açısından önemli olabileceği kanatindeyiz. 

Anahtar Kelimeler