Uropatilerde fetal ve pediatrik cerrahi

Gebeliğin izlenmesi için ultrasonografik incelemenin yaygın olarak uygulanması, bu amaçla kullanılan aletlerin teknik özelliklerinin gittikçe geliştirilmesi ve kadın-doğum uzmanlarının fetus ultrasonografisi konusunda dene­ yim kazanmaları ile pediyatrik üroloji yeni bir boyut kazanmıştır. Eskiden, çocukluk çağında klinik belirtilerle ortaya çıkan doğumsal üriner sistem anomalileri, günümüzde doğumdan önce tanınabilmektedir. Bu durum, bir yandan hastaların henüz komplikasyon gelişmeden, erken postnatal, hatta intrauterin dönemde tedavi edile­ bilmelerine olanak sağlarken, diğer yandan da bazı gereksiz girişimlere yol açmıştır. Fetusun böbrek fonksiyonları Normal bir fetusta idrar yapımı 8-9. gebelik haftasında başlar ve gebeliğin son döneminde 40 mL/saat gibi çok yüksek bir debiye ulaşır, intrauterin dönemde idrarın başlıca fizyolojik rolü, amniyon sıvısının yapımına katkı­da bulunmasıdır, iki taraflı böbrek parenkim yokluğu veya bozukluğu nedeniyle fetusun idrar yapımının yeter­ siz olması, ya da idrar boşaltımının iki taraflı engellenmesi oligohidramniosa yol açar. Oligohidramniosla birlik­ te sık olarak akciğer hipoplazisi ortaya çıkar. Hiç böbrek fonksiyonu olmayan bir fetusta bile, metabolik artık­ lar plasenta yoluyla uzaklaştırılır ve sıvı-elektrolit dengesi sağlanır. Sonuçta böyle bir bebek canlı olarak doğar.

Fetusun üriner sisteminin ultrasonografi ile incelenmesi 
Ultrasonografik incelemede normal bir fetusun böbreği 15. gestasyon haftasından itibaren görülebilir. Aşırı ge­nişlemiş üriner sistem ise 12. haftadan itibaren dikkati çekebilir. Erken dönemde (17-20. gebelik haftaları) ultra­ sonografi ile ağır üriner sistem anomalilerinin reseptör eksikliği nedeniyle, renin-anjiotensin ve araşidonik asit sistemlerindeki mediator ve hormonların etkileri, dolayısıyla böbreklerdeki hemodinamik düzenlemeler postna­tal hayattan farklıdır.
Koyun fetuslarının üreterleri bağlanarak deneysel intrauterin obstrüksiyon modelleri geliştirilmiştir: Üreter, int­rauterin dönemin ilk yarısında bağlandığında koyun böbreğinde displastik değişiklikler gözlenmiş, obstrüksiyon geç dönemde uygulandığında ise hidronefroz tablosu ortaya çıkmıştır, insanda, multikistik displastik böbrekle­rin erken gebelik dönemindeki üreter obstrüksiyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir. Koyun fetusunda mesa­ ne çıkışındaki tam obstrüksiyon, mesanenin kas kitlesinin, miyozin miktarının ve kolinerjik reseptörlerinin art­ masına ve miyozin alt gruplarında değişikliklere yol açmıştır, insan fetusu otopsilerinde de obstrüksiyonlu me­sanede tip I kollajen ve elastinin arttığı gözlenmiştir.
İntrauterin dönemde tedavi
Fetusta üriner sistem malformasyonlarının tanınabilmesi, intrauterin girişim uygulanması fikrini de beraberinde getirmiştir, intrauterin girişimler;
• Gebeliğin sonlandırılması
• Üriner sistemin drenajı
• Preterm doğum indüksiyonu, olarak sıralanabilir.
Üriner sistem malformasyonuyla birlikte yüksek morbidite riski taşıyan başka anomaliler de mevcutsa, gerekir­ se karyotip tayini de yapılarak gebeliğin sonlandırılmasına karar verilebilir. Ultrasonografi ile, ağır böbrek fonk­siyon bozukluğuna işaret eden oligohidramnios, renal kortekste bilateral ekojenite artışı ve kistik değişimler sap­ tanırsa yine gebeliğin sonlandırılması gündeme gelebilir.
Diğer intrauterin girişimler konusunda karar verirken öncelikle şu noktayı göz önünde bulundurmalıyız: Ultra­ sonografi ile en sık olarak saptanan bulgu üriner sistemde idilatasyon'dur. Bu bulgu, yenidoğan dönemindeki morbidite ve ileri yaşlardaki prognoz bakımından birbirinden farklı hastalıklara işaret eder. Tek bir obstrüktif üriner sistem hastalığını tanımladığımızda bile, darlığa yol açan patolojinin derecesi ve unilateral veya bilateral oluşu, farklı klinik sonuçlar doğuracaktır. Tek taraflı hafif derecede üreteropelvik bileşke darlığı ömür boyu hiç­bir klinik belirti vermeyebilir, buna karşılık ciddi obstrüksiyona yol açan bir posterior üretral valv, daha süt ço­ cukluğu devresinde son dönem böbrek yetersizliği ile sonuçlanabilir. O halde, obstrüktif üropatinin doğal sey­ ri açısından çok geniş bir spektrum söz konusudur. Bu spektrum içinde nefrolojinin ilgisi böbrek parenkiminin dolayısıyla da fonksiyonlarının korunması noktasında yoğunlaşmaktadır.
Ciddi infravesikal obstrüksiyon veya iki taraflı ağır hidronefroz düşünüldüğünde, gebeliğin sonlandırılması ve­ ya intrauterin drenaj tartışılabilir. Buradaki en kritik soru hangi fetusun intrauterin cerrahi girişimden yarar gö­receğinin saptanmasıdır. Bazı fetuslar için, üropati tanısı konulduğunda böbrek fonksiyonları açısından "iş işten geçmiş" olabilir, bazılarında ise cerrahi girişimin postnatal döneme bırakılmasında hiçbir sakınca yoktur. Ancak bu konuda karar vermek kolay değildir. Ultrasonografi görüntülerindeki dilatasyonun derecesi, böbrek parenkimindeki zedelenmeyi belirleyebilmek açısından yanıltıcı olabilir. Böbreğin glomerüler ve tubüler fonksiyonla­rını ölçmek üzere önerilen yöntemlerin (fetusun saatlik idrar miktarının ve idrardaki osmolarite, kreatinin, elekt­rolit düzeylerinin tayini gibi) intrauterin yaşa göre normal veya patolojik düzeyleri ve postnatal böbrek fonksi­ yonları açısından prediktif değerleri de henüz tartışmalıdır. Bu noktada hastanın, bilgi birikimi olan bir merkez­de kadın-doğum uzmanı ile, pediatrik ürolog, pediatrik nefrolog ve neonatolog tarafından birlikte değerlendi­ rilmesi gerekir.
Tek taraflı üriner sistem dilatasyonu saptandığında, karşı tarafta "normal" bir böbrek yapısı varsa genellikle int­ rauterin dönemde girişime gerek yoktur. Bu hastaların doğumdan sonra incelenmesi uygun olur.

Postnatal dönemde izlem

Öncelikle üriner sistem patojisinin tek taraflı mı yoksa çift taraflı mı olduğu dikkate alınmalıdır, intrauterin çift taraflı obstrüksiyon bulgusu saptanır, ancak hafif anomalilerin önemli bir kısmı gösterilemez. Buna karşılık geç dönemde (3.trimestr) doğumsal üropatilerin pek çoğu ortaya çıkarılabilir.
Ultrasonografik inceleme ile fetusun üriner sisteminde en sık saptanan patolojik bulgu, değişik düzeylerdeki (pelvis ve kalisler, üreter, mesane, posterior üretra) dilatasyondur. Dilatasyon görüntüsü çoğu defa obstrüksiyo­ na ikincil olarak ortaya çıkar; ancak, vesikoüreteral reflü gibi başka nedenlere bağlı veya fizyolojik 1 de olabilir.
Ultrasonografi ile bu konuda kesin bir ayırım yapmak genellikle mümkün olmaz. Fakat dikkatle araştırıldığında bazı ip uçları elde edilebilir: Örneğin, üreter dilatasyonunun derecesinde değişkenlik saptandığında etyolojide reflü düşünülebilir.
Ultrasonografi ile üriner sistem dilatasyonunun görüntülenmesinin yanısıra, böbreklerin parenkim kalınlığı, eko-jenitesi, buradaki kistik değişiklikler, mesane duvarının kalınlığı ve mesanenin boşalması ve amnion sıvısının miktarı hakkında fikir edinilebilir. Ayrıca, böbrek dışı sıvı koleksiyonları ve başka anatomik anomaliler gösteri­lebilir.

İntrauterin dönemde obstrüksiyon ve böbrek 

Fetusta gösterilebilen ve cerrahi tedavi gerektirebilecek üriner sistem malformasyonlarının önemli bir kısmı obst­ rüksiyon ile ilişkilidir. Fetus böbreğinin obstrüksiyona cevabı posnatal böbrekten farklıdır. Bunun nedenleri şöy­le sıralanabilir:
1) Böbrekler gelişimlerini tamamlamamıştır.
2) Plasenta metabolik dengeyi sağladığından ciddi obstrüksiyona rağmen osmotik yük artışı olmaz.
3) Hastanın hemen pediatrik nefrolog, pediatrik ürolog ve neonatolog tarafından değerlendirilmesini gerektirir. Bu hastalarda postnatal ilk günde infravesikal obstrüksiyon olasılığının araştırılması ve idrar akımının sağlanması önemlidir. Antenatal ultrasonografi ile hafif veya orta derecede tek taraflı hidronefroz görülmüş ve karşı böbrek normal bulunmuş ise çok acele etmeye gerek yok­ tur. Postnatal dönemde de ilk uygulanacak görüntüleme yöntemi yine ultrasonografidir. Çift taraflı üropatilerde post­ natal ilk ultrasonografi , mesane büyüklüğü ve boşalımını da değerlendirmek üzere hemen ilk günde yapıl malıdır. Tek taraflı dilatasyon durumunda ise, idrar akımının artması beklenerek 3. günden sonra yapılması uy­ gun olur. Sistografi dışındaki diğer görüntüleme yöntemlerinin (böbrek sintigrafisi ve intravenöz pyelografi) yenidoğanın böbrek fonksiyonlarının özellikleri ve teknik nedenlerle ilk haftalar içinde yorumlanması güçtür.
Bu incelemeler çok özel durumlar dışında 4. haftadan sonraya bırakılmalıdır.
Prenatal dönemde saptanan hafif ve orta dereceli tek veya çift taraflı dilatasyon bulgusunun doğumdan sonra kaybolması sıkça karşılaşılan bir durumdur. Bu, "fizyolojik" olabileceği gibi, vesikoüreteral reflüye bağlı bir di­latasyon görüntüsüne de işaret edebilir. Böyle yenidoğanlarda sistografi ile reflü araştırılmalıdır, ıntrauterin "üropati" tanısı konulmuş hastaların prenatal dönemde olduğu gibi postnatal yaşamlarında da dene­yimli uzmanlar tarafından izlenmeleri ve cerrahi girişim endikasyonunun multidisipliner olarak konulması uy­gun olur.

Anahtar Kelimeler

-